Ο διευθυντής της κλινικής μεταμοσχεύσεων του Ευαγγελισμού Βασίλης Βουγάς, ανοίγει την καρδιά του και μας μιλάει για το έργο της κλινικής που διευθύνει

Η οξεία ηπατική ανεπάρκεια, ICD-10 Κ72, είναι η ανάπτυξη εγκεφαλοπάθειας σε διάστημα 28 ημερών από την εμφάνιση ικτέρου, μετά από προσβολή ή τραυματισμό του ήπατος. Η διάγνωση βασίζεται σε κλινικά κριτήρια, όπως ίκτερος, μικρό μέγεθος ήπατος και εγκεφαλοπάθεια και σε βιοχημικά δεδομένα, όπως υπερχολερυθριναιμία, αυξημένες τρανσαμινάσες και

διαταραχές πηκτικότητας.

Το ήπαρ σημαίνει ότι έχει υποστεί σοβαρή βλάβη (απώλεια της λειτουργίας του 80-90% των κυττάρων του ήπατος). Οι επιπλοκές είναι
η ηπατική εγκεφαλοπάθεια και μειωμένη πρωτεϊνική σύνθεση (όπως μετριέται από τα επίπεδα αλβουμίνης ορού και το χρόνο προθρομβίνης στο αίμα).

Κεραυνοβόλος ηπατική ανεπάρκεια μέσα σε 1 εβδομάδα, οξεία σε 8-28 ημέρες, και υποξεία όπως 4-12 εβδομάδες.

---

Τα σημεία και συμπτώματα της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας

-Εγκεφαλικό οίδημα και εγκεφαλοπάθεια 

Το εγκεφαλικό οίδημα οδηγεί σε ηπατική εγκεφαλοπάθεια, κώμα, εγκεφαλική κήλη, και τελικά στο θάνατο. Τα συμπτώματα κυμαίνονται από ελαφρά π.χ. μεταβολή στη διάθεση, και στη συγκέντρωση-(βαθμός Ι) μέχρι βαθύ κώμα (βαθμός IV). Οι ασθενείς που παρουσιάζουν οξεία και υπεροξεία ηπατική ανεπάρκεια διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσουν εγκεφαλικό οίδημα και βαθμού IV εγκεφαλοπάθεια. Υπάρχει μια συσσώρευση τοξικών ουσιών όπως αμμωνία, μερκαπτάνη, ενδογενείς βενζοδιαζεπίνες, και σεροτονίνης / τρυπτοφάνης στον εγκέφαλο. Αυτό επηρεάζει το επίπεδο των νευροδιαβιβαστών και ενεργοποιούνται οι νευροϋποδοχείς. Η αυτορρύθμιση της εγκεφαλικής ροής του αίματος είναι μειωμένη, και συνδέεται με την αναερόβια γλυκόλυση και το οξειδωτικό στρες. Τα αστροκύτταρα του νευρικού συστήματος είναι ευαίσθητα σε αυτές τις αλλαγές, και διογκώνονται, με αποτέλεσμα την αυξημένη ενδοκρανιακή πίεση. Οι φλεγμονώδεις μεσολαβητές παίζουν, επίσης, σημαντικό ρόλο. Δυστυχώς, τα σημεία αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης, όπως το οίδημα της οπτικής θηλής και η απώλεια του αντανακλαστικού της κόρης, δεν είναι αξιόπιστοι δείκτες, και συμβαίνουν αργά στη νόσο. Η CT και η MRI του εγκεφάλου βοηθούν στην πρώιμη ανίχνευση  του εγκεφαλικού οιδήματος και στον αποκλεισμό της ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας. Η επεμβατική παρακολούθηση της ενδοκρανιακής πίεσης συνιστάται. Ωστόσο, ο κίνδυνος των επιπλοκών θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη έναντι του ενδεχόμενου οφέλους (1% θανατηφόρα αιμορραγία). Στόχος είναι η διατήρηση της ενδοκρανιακής πίεσης κάτω από 25 mm Hg, και η διατήρηση των πιέσεων της εγκεφαλικής αιμάτωσης άνω των 50 mm Hg. 

-Διαταραχή της πηκτικότητας 

Η διαταραχή της πηκτικότητας είναι ένα άλλο χαρακτηριστικό της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας. Το ήπαρ έχει τον κεντρικό ρόλο στην σύνθεση σχεδόν όλων των παραγόντων πήξης και ορισμένων αναστολέων της πήξης και της ινωδόλυσης. Η ηπατοκυτταρική νέκρωση οδηγεί σε μειωμένη σύνθεση πολλών παραγόντων πήξης και των αναστολέων τους. Συμβαίνει παράταση στο χρόνο προθρομβίνης που χρησιμοποιείται ευρέως για την παρακολούθηση της σοβαρότητας της ηπατικής βλάβης. Υπάρχει σημαντική δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων (ποσοτικά όσο και ποιοτικά ελαττώματα των αιμοπεταλίων) και συμβαίνει προοδευτική θρομβοπενία με απώλεια των μεγαλύτερων και πιο ενεργών αιμοπεταλίων. Η θρομβοπενία με ή χωρίς διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, αυξάνει τον κίνδυνο για ενδοεγκεφαλική αιμορραγία. 

-Νεφρική ανεπάρκεια 
Η νεφρική ανεπάρκεια είναι παρούσα σε περισσότερο από το 50% των ασθενών με οξεία ηπατική ανεπάρκεια, ειδικά σε υπερδοσολογία παρακεταμόλης, με αποτέλεσμα οξεία σωληναριακή νέκρωση ή υπερδυναμική κυκλοφορία που οδηγεί σε ηπατονεφρικό σύνδρομο ή λειτουργική νεφρική ανεπάρκεια. Λόγω της μειωμένης παραγωγής ουρίας, η ουρία αίματος δεν αντιπροσωπεύει τον βαθμό της νεφρικής δυσλειτουργίας.

-Φλεγμονή και μόλυνση 

Περίπου το 60% όλων των ασθενών με οξεία ηπατική ανεπάρκεια έχουν συστηματική φλεγμονή ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία μόλυνσης.  Αυτό συμβάλλει συχνά στην ανεπάρκεια πολλών οργάνων, στη διαταραγμένη άμυνα, λόγω της μειωμένης οψωνινοποίησης, στη χημειοταξία και στην ενδοκυτταρική θανάτωση, με αύξηση του κινδύνου σήψης. Η βακτηριακή σήψη, κυρίως, λόγω gram θετικών οργανισμών και μυκήτων παρατηρείται σε 80% και 30% των ασθενών, αντίστοιχα.

-Μεταβολικές διαταραχές 

Η υπονατριαιμία οφείλεται σε κατακράτηση νερού και στην αλλαγή στην ενδοκυτταρική μεταφορά νατρίου από την αναστολή της αντλίας Na / K. Η υπογλυκαιμία,  η υποκαλιαιμία, η υποφωσφαταιμία και η μεταβολική αλκάλωση συμβαίνουν, συχνά, ανεξάρτητα από τη νεφρική λειτουργία. Η γαλακτική οξέωση εμφανίζεται, κυρίως, σε υπερδοσολογία παρακεταμόλης.

-Αιμοδυναμικές διαταραχές και καρδιο-αναπνευστική λειτουργία

Η περιφερική αγγειοδιαστολή από χαμηλή συστηματική αγγειακή αντίσταση, οδηγεί σε υπόταση. Υπάρχει μια αντισταθμιστική αύξηση της καρδιακής παροχής. Επίσης, συμβαίνει επινεφριδιακή ανεπάρκεια στο 60% των ασθενών με ηπατική ανεπάρκεια. Υπάρχει, επίσης,  μείωση στην πρόσληψη οξυγόνου των ιστών, με αποτέλεσμα  υποξία και γαλακτική οξέωση. 

Πνευμονικές επιπλοκές εμφανίζονται στο 50% των ασθενών. Η σοβαρή βλάβη των πνευμόνων  έχει υψηλή θνησιμότητα. Οι περισσότερες περιπτώσεις σοβαρού τραυματισμού του πνεύμονα οφείλονται σε ARDS, με ή χωρίς σήψη. Η πνευμονική αιμορραγία, η πλευριτική συλλογή και η ατελεκτασία επιβαρύνουν την αναπνευστική λειτουργία.

-Λιπώδης εκφύλιση ήπατος της εγκυμοσύνης

Σε προχωρημένη εγκυμοσύνη η ηπατική λειτουργία μειώνεται σημαντικά. Απαιτείται παρακολούθηση για συμπτώματα, όπως: μείωση της όρεξης, σκούρα πορτοκαλί ούρα, ίκτερο, ναυτία, έμετο και κοιλιακή διάταση.

---

Αιτίες ηπατικής ανεπάρκειας

Οι πιο συχνές αιτίες της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας είναι η υπερδοσολογία παρακεταμόλης, η ιδιοσυγκρασιακή αντίδραση στη φαρμακευτική αγωγή (π.χ. τετρακυκλίνη, τρογλιταζόνη), η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ (σοβαρή αλκοολική ηπατίτιδα), η ιογενής ηπατίτιδα (ηπατίτιδα Α ή Β και πολύ σπάνια ηπατίτιδα C), το λιπώδες ήπαρ της κύησης, και η ιδιοπαθής (χωρίς προφανή αιτία). Το σύνδρομο Reye είναι η οξεία ηπατική ανεπάρκεια σε ένα παιδί με μία ιογενή λοίμωξη (π.χ. ανεμοβλογιά) από λήψη ασπιρίνης. Η νόσος του Wilson (κληρονομική συσσώρευση χαλκού) σχετίζεται με την οξεία ηπατική ανεπάρκεια.

Αναλυτικά οι αιτίες της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας

-Παρακεταμόλη και άλλα φάρμακα

Οι μικρές ποσότητες παρακεταμόλης έως 10 γραμμάρια μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρή ηπατοκυτταρική νέκρωση και οξεία ηπατική ανεπάρκεια. Η ναυτία και οι έμετοι ακολουθούνται από ευαισθησία και άλγος δεξιού υποχονδρίου, λόγω της νέκρωσης. Η παράταση του χρόνου προθρομβίνης εμφανίζεται 4 ημέρες μετά.

Στην περίπτωση τετραχλωράνθρακα, σε λήψη αλοθανίου, σε μη στερεοειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα και αντιφυματικά φάρμακα ο μηχανισμός βλάβης μπορεί να είναι άμεσος.

-Ιοί

Ο ιός της ηπατίτιδας Β είναι ο συχνότερα εμπλεκόμενος παράγοντας που οδηγεί σε ανεπάρκεια είτε από ενεργοποίηση της χρόνιας λοίμωξης είτε από επιλοίμωξη από τον ιό της ηπατίτιδας D. Επίσης, η οξεία λοίμωξη με ηπατίτιδα C, σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β που έχουν θετικό αυστραλιανό αντιγόνο, συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο οξείας ηπατικής ανεπάρκειας.

-Σύνδρομο Budd Chiari από απόφραξη των ηπατικών φλεβών

Το σύνδρομο αυτό παρουσιάζεται, συνήθως, με ηπατομεγαλία, κοιλιακό άλγος και ασκίτη και οξεία ηπατική ανεπάρκεια με ίκτερο και εγκεφαλοπάθεια. Είναι συχνότερο σε νεαρές γυναίκες και οφείλεται στην λήψη αντισυλληπτικών, στην ύπαρξη αντισωμάτων αντικαρδιολιπίνης, σε ανεπάρκεια της αντιθρομβίνης-3, σε πολυκυτταραιμία, σε παροξυσμική νυχτερινή αιμοσφαιρινουρία και κλειστό κοιλιακό τραύμα, όπως μετά από τροχαίο.

-Λιπώδης εκφύλιση του ήπατος της εγκυμοσύνης

Συσσωρεύονται λιποσωμάτια μέσα στα ηπατοκύτταρα, σε 1 στις 13.000 κυήσεις και  κυρίως όταν είναι πρώτες οι κυήσεις και πολύδυμες. Τα συμπτώματα εμφανίζονται στο τρίτο τρίμηνο της κύησης, με ναυτία, εμέτους, άλγος δεξιού υποχονδρίου, άλγος επιγαστρίου και ίκτερο. Η κατάσταση αυτή αν δεν αντιμετωπισθεί θα οδηγήσει ταχέως σε οξεία ηπατική ανεπάρκεια, εγκεφαλοπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια, παγκρεατίτιδα, αιμορραγία πεπτικού, μητρορραγία, διάχυτη ενδοαγγειακή πήξη, κώμα και θάνατο. Σε λιπώδη διήθηση του ήπατος η κύηση πρέπει να τερματίζεται άμεσα, γιατί διαφορετικά η μητρική θνησιμότητα αγγίζει το 70%.

-Νόσος του Wilson

Είναι μια κληρονομούμενη διαταραχή του μεταβολισμού του χαλκού. Η μετάλλαξη εντοπίζεται στο μακρύ τμήμα του χρωμοσώματος 13. Η διαταραχή της μεταφοράς του χαλκού μέσα στο ηπατοκύτταρο οδηγεί σε μειωμένη απέκκρισή του στην χολή, συσσώρευσή του στα κύτταρα και τελικά σε ηπατοκυτταρική νέκρωση. Τα τυπικά ευρήματα, οι δακτύλιοι Kayser-Fleischer σε απλό φωτισμό και τα χαμηλά επίπεδα σερουλοπλασμίνης κάτω των 20 mg/dl, μπορεί να μην ανευρίσκονται σε οξεία εκδήλωση της νόσου. Η σερουλοπλασμίνη μπορεί να είναι φυσιολογική σε ασθενείς με νόσο του Wilson και μειωμένη σε άτομα χωρίς νόσο. Η σερουλοπλασμίνη είναι μια πρωτεϊνη οξείας φάσεως και είναι αυξημένη και σε φλεγμονές. Η απέκκριση του χαλκού στα ούρα είναι αυξημένη στο 90% των ασθενών με νόσο του Wilson, αλλά πρέπει να γίνει σωστή λήψη του δείγματος και το δοχείο δεν πρέπει να περιέχει χαλκό. Η νεφρική απέκκριση του χαλκού αυξάνει σε περιπτώσεις ηπατοκυτταρικής νέκρωσης. Ο αυξημένος χρόνος προθρομβίνης, τέλος, κάνει δύσκολη την εκτίμηση της ηπατικής εναπόθεσης χαλκού. Γενικά, γίνεται πρώτα εκτίμηση των επιπέδων σερουλοπλασμίνης και αναζητείται ο δακτύλιος Kayser-Fleischer. Αν δεν υπάρχουν αυτά τα στοιχεία γίνεται 24ωρη καταμέτρηση ούρων. Αν είναι φυσιολογική γίνεται βιοψία και μέτρηση επιπέδων του χαλκού.

-Οξεία ηπατική ανεπάρκεια μπορεί να προκληθεί και από άλλα αίτια:

• Λοιμώξεις αναπνευστικού και ουροποιητικού συστήματος
• Ταξίδια
• Μεταγγίσεις αίματος
• Απόπειρα αυτοκτονίας
• Ενδοφλέβια χρήση ουσιών
• Ομοφυλοφιλία
• Πολλαπλοί ερωτικοί σύντροφοι
• Κατανάλωση άγριων μανιταριών
• Φάρμακα, όπως αυτά που χρησιμοποιούνται για την αναισθησία και τα αντισυλληπτικά
• Αλκοολισμός
• Ηπατική νόσος
• Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση
• Πνευμονική εμβολή

Αίτια Οξείας Ηπατικής Ανεπάρκειας

-Ιογενείς ηπατίτιδες

• Ηπατίτιδα Α ή Ε
• Ιός του απλού έρπητα ή έρπητα ζωστήρα
• Κυτταρομεγαλοϊός
• Ιός Ebstein-Barr

-Φάρμακα

• Παρακεταμόλη
• Αιθανόλη
• Αλοθάνιο
• Ισονιαζίδη
• Ριφαμπικίνη
• Μη στερεοειδή αντιφλεγμονώδη
• Αμοξυκιλλίνη-Κλαβουλανικό

-Τοξίνες

• Τοξίνη Amanita phalloides
• Τετραχλωράνθρακας

-Αγγειακά αίτια

• Σύνδρομο Budd-Chiari
• Φλεβοαποφρακτική νόσος

-Διάφορα

• Λιπώδης εκφύλιση του ήπατος
• Νόσος του Wilson
• Καρκινωμάτωση

---

Σταδιοποίηση της ηπατικής ανεπάρκειας

Στάδιο Ι: Διεγερσιμότητα, βραδύπνοια

Στάδιο ΙΙ: Υπνηλία, λήθαργος, διαταραχές συμπεριφοράς, τραύλισμα

Στάδιο ΙΙΙ: Σύγχυση

Στάδιο IV: Κώμα

---

Παθοφυσιολογία της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας

Υπάρχει εκτεταμένη ηπατοκυτταρική νέκρωση και ίνωση. 

Εργαστηριακή διερεύνηση της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας

Γενική αίματος: Αναιμία και θρομβοπενία.

Παράγοντες πήξεως: Αυξημένος χρόνος προθρομβίνης και μερικής θρομβοπλαστίνης σε σύνδρομο αντικαρδιολιπίνης.

Νεφρική λειτουργία: Τα επίπεδα της κρεατινίνης είναι πιο αξιόπιστα από της ουρίας σε ηπατική ανεπάρκεια.

Ηπατική λειτουργία: Τρανσαμινάσες και χολερυθρίνη.

Επίπεδα παρακεταμόλης.

Σάκχαρο αίματος.

Ορολογικοί δείκτες ιογενών ηπατίτιδων: Δείκτες ηπατίτιδας Α, Β και C και Ε αν ο ασθενής ήταν πρόσφατα στην Ινδία

Κυτταρομεγαλοϊός

Ιός απλού έρπητα

Ιός έρπητα ζωστήρα

Ιός Ebstein-Barr

Υπερηχογράφημα άνω κοιλίας

• Εκτίμηση του μεγέθους και ηχογένειας του ήπατος
• Προϋπάρχουσα χρόνια ηπατική νόσος
• Χωροκατακτητική εξεργασία
• Απόφραξη χοληφόρου δένδρου
• Εκτίμηση της ροής του αίματος στην πυλαία και τις ηπατικές φλέβες

Δακτύλιος Kayser-Fleischer στη νόσο του Wilson, αυξημένη νεφρική απέκκριση χαλκού σε 24ωροδείγμα ούρων (μεγαλύτερο από 1.0μmol/24ωρο) και αυξημένη ποσότητα χαλκού στην ηπατική βιοψία.

---

Θεραπεία οξείας ηπατικής ανεπάρκειας

Απαιτείται παρακολούθηση σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας για τυχόν ανάγκη μεταμόσχευσης του ήπατος.

Τοποθετείται κεντρική φλεβική γραμμή.

Τοποθετείται αρτηριακή γραμμή ουροκαθετήρα.

Τοποθετείται ρινογαστρικός καθετήρας.

Σε ασθενείς με εγκεφαλοπάθεια σταδίου ΙΙΙ και IV απαιτείται μηχανική υποστήριξη της αναπνοής και παρακολούθηση της ενδοκράνιας πίεσης.

---

Επιπλοκές οξείας ηπατικής ανεπάρκειας

-Εγκεφαλικό οίδημα

Σε ποσοστό άνω του 80% εμφανίζεται εγκεφαλικό οίδημα, αυξημένη ενδοκράνια πίεση και εγκολεασμός. Οίδημα αναπτύσσεται σε εγκεφαλοπάθεια σταδίου ΙΙΙ και IV. Απαιτείται παρακολούθηση σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Εισάγεται καθετήρας μέτρησης ενδοκράνιας πίεσης.

Μέτρα για την μείωση της ενδοκράνιας πίεσης:

• Ανύψωση της κεφαλής στις 30 μοίρες για να κενώνονται οι σφαγίτιδες
• Υπεραερισμός
• Μανιτόλη ενδοφλεβίως: 0,5 g/kg 
• Νατριούχος θειοπεντόνη ενδοφλεβίως για βαρβιτουρικό κώμα.
• Προφυλακτική χορήγηση φαινυντοϊνης για την υποκλινική επιληπτική δραστηριότητα.

-Νεφρική ανεπάρκεια

Αποφυγή πτώσης πίεσης με χορήγηση ινότροπων και αποφυγή χορήγησης νεφροτοξικών φαρμάκων. Χορηγείται δοβουταμίνη 2-4 μg/kg/ώρα για την καλή αιμάτωση των νεφρών. Σε νεφρική ανεπάρκεια μπορεί να χρειαστεί αιμοκάθαρση.

-Υπογλυκαιμία

Το 40% των ασθενών παθαίνουν υπογλυκαιμία λόγω διαταραχής της νεογλυκογένεσης και της χαμηλής συγκέντρωσης του ηπατικού γλυκογόνου. Τα επίπεδα γλυκόζης αίματος ελέγχονται ανά 1 ώρα και χρησιμοποιείται ενδοφλέβιο υπέρτονο διάλυμα γλυκόζης αν πέσουν κάτω από 2 mmol/l.

-Ασκίτης

Περιορισμός πρόσληψης άλατος και λευκώματος και χορήγηση σπειρονολακτόνης 100 mg ημερησίως, αυξάνοντας κάθε 2 ημέρες μέχρι δόση 400 mg. Σε αποτυχία φουροσεμίση μέχρι 120 mg ημερησίως, με προσοχή για τυχόν ανάπτυξη υπονατριαιμίας. Αν αποτύχει, γίνεται θεραπευτική παρακέντηση και για κάθε λίτρο ασκιτικού υγρού που αφαιρείται χορηγείται μια μονάδα, δηλαδή 250 ml 20% αλβουμίνη με λίγο άλας. Προσοχή σε υπόταση θα επιδεινωθεί η νεφρική ανεπάρκεια.

-Βακτηριακή λοίμωξη

Λήψη καθημερινά καλλιεργειών αίματος, ούρων και πτυέλων. Καλλιέργειες των καθετήρων των κεντρικών γραμμών σε κάθε αντικατάσταση. Εξέταση και καλλιέργεια δείγματος ασκιτικού υγρού αν ο ασθενής έχει πυρετό ή έχει επιδείνωση. Αν υπάρχουν περισσότερα από 250 πυοσφαίρια/οπτικό πεδίο, απαιτείται χορήγηση 1 gr κεφουροξίμης ανά 12ωρο για την θεραπεία της αυτόματης βακτηριακής περιτονίτιδας.

-Αιμορραγία

Χορήγηση βιταμίνης Κ 10 mg σε αργή ενδοφλέβια έγχυση, καθημερινά για 3 ημέρες. Χορήγηση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος όταν ο ασθενής αιμορραγεί και πριν από επεμβατικές πράξεις.

-Πνευμονικό οίδημα

Το 1/3 των ασθενών με οξεία ηπατική ανεπάρκεια θα αναπτύξει μη καρδιογενές πνευμονικό οίδημα. Αν ο ασθενής είναι διασωληνωμένος, τότε, μπορεί να απαιτηθεί θετική τελοεκπνευστική πίεση (PEEP), διαφορετικά, γίνεται, συνεχής θετική πίεση αεραγωγών (CPAP).

-Σε δηλητηρίαση από παρακεταμόλη

Την 2η ημέρα: Το αρτηριακό pH πρέπει είναι μικρότερο από 7,30, το INR μεγαλύτερο από 3, το PT μεγαλύτερο από 50, υπάρχει ολιγουρία, η κρεατινίνη είναι μεγαλύτερη από 200 μmol/l και υπάρχει υπογλυκαιμία.

Την 3η ημέρα: Το αρτηριακό pH πρέπει είναι μικρότερο από 7,30, το INR μεγαλύτερο από 4,5, το PT μεγαλύτερο από 560, υπάρχει ολιγουρία, η κρεατινίνη είναι μεγαλύτερη από 200 μmol/l και υπάρχει εγκεφαλοπάθεια και το γαλακτικό οξύ είναι μεγαλύτερο από 3,5 mmol/l.

Την 4η ημέρα: Το το INR μεγαλύτερο από 6,0, το PT μεγαλύτερο από 75 και αυξάνεται προοδευτικά, υπάρχει ολιγουρία, η κρεατινίνη είναι μεγαλύτερη από 300 μmol/l και υπάρχει εγκεφαλοπάθεια.

PT: Χρόνος προθρομβίνης.

Μπορεί να χρειαστεί μεταμόσχευση ήπατος σε οξεία ηπατική ανεπάρκεια από παρακεταμόλη ή από άλλα αίτια:

• Οξεία ηπατική ανεπάρκεια από παρακεταμόλη:

pH μικρότερο από 7,30, γαλακτικό οξύ αρτηριακού αίματος μεγαλύτερο από 3 mmol/l

ή

χρόνος προθρομβίνης μεγαλύτερος από 100, κρεατινίνη μεγαλύτερη από 300 μmol/l και εγκεφαλοπάθεια σταδίου ΙΙΙ και IV.

• Οξεία ηπατική ανεπάρκεια από άλλα αίτια

χρόνος προθρομβίνης μεγαλύτερος από 100

ή 3 από τα ακόλουθα:

Ηλικία μικρότερη των 10 ή μεγαλύτερη των 40 ετών

Ηπατίτιδα C, ηπατίτιδα από αλοθάνιο, φαρμακευτική αντίδραση

Χρόνος προθρομβίνης μεγαλύτερος από 50 και χολερυθρίνη ορού μεγαλύτερη από 300 μmol/l.

Στην δηλητηρίαση από παρακεταμόλη η γαστρική κένωση είναι αποτελεσματική όταν γίνεται σε 2 ώρες από την λήψη φαρμάκου. Τα αντίδοτα, όπως η ακετυλοκυστεϊνη και η μεθειονίνη προστατεύουν το ήπαρ, όταν χορηγούνται μέσα σε 10-12 ώρες. Η ακετυλοκυστεϊνη είναι αποτελεσματική και έως 24 ώρες. Τα επίπεδα παρακεταμόλης πρέπει να μετρούνται τουλάχιστον 4 ώρες μετά από τη λήψη φαρμάκου.

Η θεραπεία με ενδοφλέβια ακετυλοκυστεϊνη (150 mg/kg σε 200 ml 5% dextrose σε 15 λεπτά, ακολουθείται από 50 mg/kg σε 500 ml 5% dextrose σε 4 ώρες, μετά 100 mg/kg σε 1000 ml 5% dextrose σε 16 ώρες ή με μεθειονίνη 2,5 gr από του στόματος και επανάληψη ανά 4ωρο για 3 ακόμη δόσεις μέσα στο πρώτο 12ωρο από την λήψη του φαρμάκου), με προσοχή αν ο ασθενής κάνει εμέτους, γιατί η απορρόφηση δεν είναι σταθερή. Όσοι λαμβάνουν φάρμακα που εμφανίζουν φαινόμενα ενζυμικής επαγωγής, όπως καρβαμαζεπίνη, φαινυντοϊνη και αλκοόλ, μπορεί να αναπτύξουν τοξικότητα σε χαμηλότερα επίπεδα παρακεταμόλης και πρέπει να λαμβάνουν θεραπεία σε χαμηλότερα επίπεδα παρακεταμόλης.

Σε ασθενείς που αναπτύσσουν ηπατική ανεπάρκεια από την παρακεταμόλη, με επίπεδα γαλακτικού οξέος στο αρτηριακό αίμα πάνω από 3,5 mmol/l για 3 ημέρες από την λήψη του φαρμάκου, θα χρειαστεί μεταμόσχευση ήπατος.

-Δηλητηρίαση από amanita phalloides

Αρχικά, γίνεται χορήγηση ενεργού άνθρακα ή πλύση στομάχου, λόγω της καθυστέρησης μεταξύ κατάποσης και των πρώτων συμπτωμάτων δηλητηρίασης. Τα υποστηρικτικά μέτρα κατευθύνονται προς την αντιμετώπιση της αφυδάτωσης που προκύπτει από την απώλεια υγρών και τη διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης, της υπογλυκαιμίας, των διαταραχών ηλεκτρολυτών, καθώς και των διαταραχών της πήξης. 

Η υψηλή δόση συνεχής ενδοφλέβιας χορήγησης πενικιλλίνης G έχει αναφερθεί ότι είναι προς όφελος, αν και ο ακριβής μηχανισμός είναι άγνωστος. Και οι κεφαλοσπορίνες βοηθούν.

Η ενδοφλέβια χορήγηση silibinin, γαϊδουράγκαθου (Silybum marianum), είναι ευεργετική στη μείωση των επιπτώσεων της δηλητηρίασης. Προστατεύει το συκώτι, διεγείρει τις RNA πολυμεράσες που εξαρτώνται από το DNA, οδηγώντας σε αύξηση της σύνθεσης RNA.

Η ριφαμπικίνη, πενικιλλίνη, η silibinin, η antamanide, η πακλιταξέλη, η κυκλοσπορίνη και η πρεδνιζολόνη, μπορεί να είναι χρήσιμα φάρμακα για τη θεραπεία της δηλητηρίασης του ανθρώπου με amatoxin.

Η Ν-ακετυλοκυστεΐνη είναι κι αυτή χρήσιμη γιατί οι amatoxins καταστρέφουν την ηπατική γλουταθειόνη. Η Ν-ακετυλοκυστεΐνη χρησιμεύει ως πρόδρομος της γλουταθειόνης και συνεπώς μπορεί να εμποδίσει να μειωθούν τα επίπεδα γλουταθειόνης και η επακόλουθη βλάβη του ήπατος.

Η Silibinin και η Ν-ακετυλοκυστεϊνη είναι οι καλύτερες θεραπείες.

Οι επαναλαμβανόμενες δόσεις του ενεργού άνθρακα μπορεί να είναι χρήσιμες για την απορρόφηση τυχόν τοξινών από τον γαστρεντερικό σωλήνα μετά την εντεροηπατική απορρόφηση. Άλλες μέθοδοι για την ενίσχυση της αποβολής των τοξινών, όπως η αιμοκάθαρση, η αιμοδιάχυση, η πλασμαφαίρεση, και η περιτοναϊκή κάθαρση βοηθούν. 

Σε ασθενείς που αναπτύσσουν ηπατική ανεπάρκεια, η μεταμόσχευση ήπατος είναι συχνά η μόνη επιλογή.

Οι επιζώντες αναρρώνουν πλήρως  εάν αντιμετωπισθούν εντός 36 ωρών από την κατάποση μανιταριών. 

-Λοίμωξη από τον ιό του απλού έρπητα και έρπητα ζωστήρα

Γίνεται ενδοφλέβια χορήγηση ασυκλοβίρης 5 mg/kg κάθε 8 ώρες για 10 ημέρες.

-Σύνδρομο Budd-Chiari

Στην οξεία μορφή η θνητότητα είναι μεγάλη, γιατί ο θρόμβος επεκτείνεται στην πυλαία και τις μεσεντέριες φλέβες με αποτέλεσμα την εντερική απόφραξη. Σε ασθενείς με ελεύθερη την πυλαία φλέβα γίνεται παράκαμψη των ηπατικών φλεβών με επικοινωνία της πυλαίας με τη συστηματική κυκλοφορία.

Μεταμόσχευση ήπατος

Οι αντενδείξεις της μεταμόσχευσης ήπατος είναι η μη αναστρέψιμη νευρολογική βλάβη από εγκολεασμό του εγκεφάλου, η σήψη και η βαριά αιμοδυναμική αστάθεια. Η μέση επιβίωση μετά από μεταμόσχευση είναι 60%.

Η μερική μεταμόσχευση χωρίς πλήρη ηπατεκτομή του δέκτη του μοσχεύματος, ώστε το ήπαρ του ασθενούς να μπορέσει να ανακάμψει και μετά το μόσχευμα αφήνεται να ατροφήσει με διακοπή της ανοσοκαταστολής είναι η νέα θεραπεία.

---

Πρόγνωση οξείας ηπατικής ανεπάρκειας

Η πρόγνωση της οξείας ηπατικής ανεπάρκειας έχει θνητότητα μέχρι 80%. 

Η πρόγνωση είναι καλύτερη σε δηλητηρίαση με παρακεταμόλη, λοίμωξη από ιό της ηπατίτιδας Α και Ε και είναι χειρότερη σε αντίδραση υπερευαισθησίας σε φάρμκαα ή αγνώστου αιτιολογίας.

Σε εγκεφαλοπάθεια, όσο μεγαλύτερου σταδίου είναι τόσο χειρότερη είναι η πρόγνωση.

http://www.emedi.gr