Προστέθηκε μία ακόμη πάθηση και τροποποιήθηκαν τρεις για την εισαγωγή των υποψηφίων χωρίς εξετάσεις στα Πανεπιστήμια

Τα ενδοφλέβια σκιαγραφικά προκαλούν σε κάποιες περιπτώσεις και σύντομα μετά τη χορήγησή τους, οξεία νεφρική ανεπάρκεια που συνήθως είναι αναστρέψιμη.

Τα σκιαγραφικά διακρίνονται σε κατηγορίες ανάλογα με το την οσμωτικότητά τους και το αν
είναι ιονισμένα ή όχι.

1^ης γενιάς: ιονισμένα και υπεροσμωτικά (1400-1800 mosmol/kg)

2^ης γενιάς: Μη ιονισμένα με χαμηλότερη οσμωτικότητα αλλά ακόμα υπεροσμωτικά (500-850 mosmol/kg). Χαρακτηρίζονται χαμηλής οσμωτικότητας αν και τα 3^ης γενιάς έχουν χαμηλότερη.

Π.χ. iohexol

3^ης γενιάς: Μη ιονισμένα, ισοοσμωτικά (290 mosmol/kg)

Π.χ. iodixanol

Τα μη ιονισμένα χαμηλής οσμωτικότητας και ισοοσμωτικά είναι λιγότερο νεφροτοξικά και είναι προτιμότερη η χρήση τους σε άτομα υψηλού κινδύνου.

Τέτοιοι είναι ασθενείς με κρεατινίνη >1.5mg/dl ή GFR<60mL/min/1.73m2, ιδίως με Σ.Δ.

Ο κίνδυνος λοιπόν είναι μηδαμινός για άτομα με φυσιολογική νεφρική λειτουργία ακόμα και αν είναι διαβητικοί.

Φτάνει το 4-11% σε ήπια ως μέτρια νεφρική ανεπάρκεια (κρεατινίνη 1.5-4mg/dl), το 38% σε μέτρια νεφρική ανεπάρκεια και διαβήτη και αυξάνεται σε >50% σε σοβαρότερη νεφρική δυσλειτουργία (κρεατινίνη >4-5mg/dl) σε έδαφος διαβητικής νεφροπάθειας.

Άλλοι παράγοντες αυξημένου κινδύνου είναι:

• Η σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια
• Η υπογκαιμία
• Η μεγάλη ποσότητα σκιαγραφικού και το είδος του. [Η μικρή ποσότητα ποικίλει στις διάφορες μελέτες. Πάντως διαβητικοί  με κρεατινίνη >5mg/dl  μπορεί να κινδυνεύουν και με ποσότητες της τάξης των 20-30ml].
• Ο καρδιακός καθετηριασμός
• Το πολλαπλό μυέλωμα [Η συχνότητα της οξείας νφρικής ανεπάρκειας είναι <1.5% με τη χρήση των σύγχρονων σκιαγραφικών και παρατηρείται συνήθως σε υπογκαιμικούς ασθενείς]

Παθογένεια

Υπάρχουν δύο πιθανοί μηχανισμοί, η νεφρική αγγειοσύσπαση (μέσω αλλαγών στο ΝΟ, την  ενδοθηλίνη και την αδενοσίνη) που προκαλεί υποξία μυελού και η άμεση τοξικότητα από το ίδιο το σκιαγραφικό. Η υποξία του μυελού μπορεί να επιδεινωθεί λόγω περιορισμού στη ροή του αίματος εξαιτίας του υπεροσμωτικού σκιαγραφικού. Η οξεία σωληναριακή νέκρωση που δημιουργείται είναι μικρότερης διάρκειας από παρόμοιες βλάβες άλλης όμως αιτιολογίας.

Κλινικές εκδηλώσεις

Η νεφρική ανεπάρκεια ξεκινά τις πρώτες 12-24 ώρες από την εξέταση. Είναι μη ολιγουρική κατά κανόνα, ήπια και παροδική με την ανάκτηση της νεφρικής λειτουργίας  να ξεκινά μετά από 3-5 ημέρες. Η αύξηση της κρεατινίνης μπορεί να είναι της τάξης του 0.5mg/dl και πάνω Είναι λίγες οι περιπτώσεις που θα χρειαστεί υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας με αιμοκάθαρση και συνηθέστερα σε άτομα με ήδη σημαντική επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας.

Το σκιαγραφικό μπορεί να προκαλέσει λάθος αποτελέσματα στη μέτρηση του λευκώματος ούρων (ψευδώς σημαντική αύξηση) και γι αυτό θα πρέπει να μη γίνεται προσδιορισμός λευκώματος αν είναι πρόσφατη η χρήση σκιαγραφικού.

Διαφορική διάγνωση

-Αθηροεμβολική νόσος σε περίπτωση καθετηριασμών, ιδίως σε άτομα με γνωστές αθηρωματικές βλάβες.

-Διάμεση νεφρίτιδα π.χ λόγω φαρμάκων.

-Οξεία σωληναριακή νέκρωση π.χ. λόγω υπογκαιμίας στα πλαίσια αιμορραγίας.

Προφυλακτικά μέτρα για τη νεφροπάθεια από σκιαγραφικά

Διάφορα μέτρα προλαμβάνουν και κάποια πιθανόν να μειώνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης τοξικότητας από τα σκιαγραφικά.

-Η αποφυγή του ίδιου του σκιαγραφικού, διενεργώντας την ίδια εξέταση χωρίς ή προτιμώντας τη διενέργεια υπερήχου ή μαγνητικής χωρίς γανδολίνιο.

-Μικρότερες δόσεις σκιαγραφικού. Πολύ μικρές δόσεις (<10ml) έχουν χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια σε άτομα με προχωρημένη νεφρική ανεπάρκεια.

-Χρήση ισοοσμωτικού, μη ιονισμένου σκιαγραφικού κατά προτίμηση.

-Αποφυγή επιπλέον εξετάσεων με χρήση σκιαγραφικού σε μικρό χρονικό διάστημα (48-72 ώρες).

-Αποφυγή υπογκαιμίας.

-Αποφυγή μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων.

-Ενδοφλέβια χορήγηση φυσιολογικού ορού ή διαλύματος διττανθρακικών.  ακετυλοκυστεΐνης από το στόμα.

-Σε διαβητικούς που λαμβάνουν μετφορμίνη συνιστάται η διακοπή της 48 ώρες πριν και μετά την εξέταση λόγω του κινδύνου της γαλακτικής οξέωσης και μέχρι να επιβεβαιωθει ότι η κάθαρση κρεατινίνης είναι >40 ml/min.

-Σε άτομα με στάδιο 5 νεφρικής ανεπάρκειας μπορεί να γίνει αιμοδιήθηση μετά την εξέταση εφόσον υπάρχει έτοιμη αγγειακή προσπέλαση.

Τα διουρητικά  όπως η μαννιτόλη και η φουροσεμίδη δε φαίνεται να επηρρεάζουν την πορεία.

Από τα πιθανά διαλύματα για ενυδάτωση φαίνεται να οφελούν περισσότερο τα διττανθρακικά αλλά και το ισότονο διάλυμα χλωριούχου νατρίου. Δε συστήνεται η από του στόματος ενυδάτωση. Θα πρέπει να προσέχει κανείς την πιθανότητα υπερυδάτωσης, ιδίως σε άτομα με καρδιακή ανεπάρκεια. Ο όγκος, ο ρυθμός και η διάρκεια χορήγησης διαφέρουν στις διάφορες μελέτες.

Προτεινόμενα πρωτόκολλα είναι:

-Διττανθρακικά bolus 3ml/kg για μία ώρα πριν την εξέταση και στη συνέχεια με ρυθμό 1ml/kg/h για 6 ώρες. Το χορηγούμενο διάλυμα προκύπτει από την προσθήκη 150meq διττανθρακικών (3 amp  των 50ml με περιεκτικότητα 1meq/ml) σε 850ml γλυκόζη 5%.

-Φυσιολογικός ορός με ρυθμό 1ml/kg/h κατά προτίμηση 6-12 ώρες πριν την εξέταση και για 6-12 ώρες μετά. Ο χρόνος χορήγησης πρέπει να είναι ανάλογος της νεφρικής λειτουργίας. Όσο χειρότερη, τόσο μεγαλύτερο το χρονικό διάστημα χορήγησης.

Η ακετυλοκυστεΐνη έχει αντιοξειδωτική και αγγειοδιασταλτική δράση με αποτέλεσμα να εξουδετερώνει τις παραγόμενες ελεύθερες ρίζες και να ελαττώνει την αγγειοσύσπαση από τη χρήση του σκιαγραφικού. Η δόση είναι 600mg δύο φορές την ημέρα για δύο ημέρες, την προηγούμενη από την εξέταση και την ημέρα της εξέτασης.

Επίσης δε συστήνεται η προφυλακτική αιμοκάθαρση για την απομάκρυνση του σκιαγραφικού σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια σταδίου 3 και 4. Ίσως θα μπορούσε κανείς να σκεφτεί την προφυλακτική αιμοκάθαρση σε νεφρική ανεπάρκεια σταδίου 5 και εφόσον ο ασθενής διαθέτει  ήδη αγγειακή προσπέλαση.  

http://www.nephrologia.gr