Θρέψη σε Ασθενείς με Μεταμόσχευση Νεφρού

Μια επιτυχημένη μεταμόσχευση νεφρού σε ασθενή με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου (ΧΝΑ-ΤΣ) βελτιώνει τη νεφρική λειτουργία στα όρια του φυσιολογικού αλλά και αναμένεται να διορθώσει διαταραχές θρέψης, που προϋπήρχαν λόγω της νεφρικής ανεπάρκειας. Στο μυαλό των περισσοτέρων ασθενών αλλά και των ιατρών, ένα από τα μεγαλύτερα οφέλη από τη νεφρική μεταμόσχευση είναι το τέλος των αυστηρών διαιτητικών περιορισμών που προϋπήρχαν1.

Τυπικά, οι λήπτες νεφρικών μοσχευμάτων εμφανίζουν αυξημένη όρεξη με άμεσο επακόλουθο την αύξηση του βάρους τους. Ωστόσο, οι μεταβολικές επιπλοκές –απόρροια προγενέστερων προβλημάτων- σε συνδυασμό με τη χρήση της ανοσοκατασταλτικής αγωγής οδηγούν τους ασθενείς στην αντιμετώπιση άλλου είδους προκλήσεων σε σχέση με τη θρέψη τους2.

Η δίαιτα στις περιπτώσεις αυτές μπορεί να προστατέψει τον ασθενή

από τυχόν επιπλοκές, αν ταυτόχρονα οι θρεπτικές ανάγκες μετά από νεφρική μεταμόσχευση δεν είναι πλήρως ορισμένες.

Θρέψη κατά την προμεταμοσχευτική περίοδο

Στην προμεταμοσχευτική περίοδο, μια πολυδιάστατη προσέγγιση του ασθενούς με έμφαση στη δίαιτα, τις καθημερινές συνήθειες και τη σωστή χρήση της φαρμακευτικής αγωγής για τη διόρθωση ή και τη βελτίωση της κακοθρεψίας, της δισλιπιδαιμίας, της παχυσαρκίας, της νεφρικής οστεοδυστροφίας και της υπέρτασης είναι απαραίτητη. Η παρουσία ενός ή περισσοτέρων από τα παραπάνω προβλήματα σχετίζεται άμεσα με την εμφάνιση επιπλοκών στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο. Αν και η αιτιολογία των προβλημάτων είναι πολυπαραγοντική, είναι λογικό να πιστεύουμε ότι η σωστή θρέψη των υποψήφιων ληπτών νεφρικού μοσχεύματος μπορεί να περιορίσει τις μετεγχειρητικές επιπλοκές σε μεγάλο βαθμό.

Κακή θρέψη
Η αντιμετώπιση της κακής θρέψης είναι βασικό μέλημα κατά τη προμεταμοσχευτική περίοδο, γιατί συνδέεται άμεσα με τη νοσηρότητα και τη θνητότητα. Είναι αξιοσημείωτο ότι το 50% των ασθενών που φθάνουν στο χειρουργείο, για να λάβουν νεφρικό μόσχευμα, έχουν δείκτες κακής θρέψης4. Η σωστή θρέψη κρίνεται απαραίτητη, αν και σε πολλές περιπτώσεις έρχεται σε πλήρη αντίθεση με άλλους διαιτητικούς στόχους, όπως για παράδειγμα ο περιορισμός του φωσφόρου. Χαμηλή τιμή λευκωματίνης αποτελεί ισχυρό σημείο κακής θρέψης και αρνητικό προγνωστικό δείκτη θνητότητας5. Μη επαρκής αιμοκάθαρση μπορεί να συμβάλλει στην κακοθρεψία και τη συνυπάρχουσα νοσηρότητα. Επίσης, ουραιμικές τοξίνες μέσου μοριακού βάρους, αυξημένα επίπεδα λεπτίνης, καταβολικοί παράγοντες όπως η 'χρόνια φλεγμονή' καθώς και η αντίσταση στη δράση αναβολικών ορμονών, έχουν ενοχοποιηθεί6.

Είναι άγνωστο, σε πόσο μεγάλο βαθμό τα προαναφερθέντα στοιχεία είναι δυνατό να επηρεάσουν το αποτέλεσμα της μεταμόσχευσης. Χαμηλά επίπεδα λευκωματίνης και άλλων δεικτών θρέψης αυξάνουν τους διεγχειρητικούς κινδύνους, ενώ ασθενείς με κακή θρέψη δεν είναι κατάλληλοι υποψήφιοι λήπτες νεφρικού μοσχεύματος. Συμπερασματικά, το τρίπτυχο, που συνίσταται στη σωστή θρέψη, στην επαρκή αιμοκάθαρση και στην κατάλληλη φαρμακευτική αγωγή, μπορεί να καθορίσει ευνοϊκά το αποτέλεσμα της μεταμόσχευσης1.

Παχυσαρκία
Περιεγχειρητικός κίνδυνος και αργή επούλωση τραύματος επηρεάζονται από την παρουσία παχυσαρκίας, όπως ορίζεται ως δείκτης μάζας σώματος (body mass index, BMI) μεγαλύτερος από 30kgr/m2 ή βάρος 130% του ιδανικού. Αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων του τραύματος, καθυστερημένη λειτουργία νεφρικού μοσχεύματος, σακχαρώδης διαβήτης, δυσλιπιδαιμία και επιπλέον αύξηση του βάρους παρατηρούνται συχνότερα σε παχύσαρκους ασθενείς7. Δεν υπάρχουν στοιχεία που να συνδέουν άμεσα την επιβίωση του νεφρικού μοσχεύματος με την παχυσαρκία, αλλά η επιβίωση των ασθενών επηρεάζεται από παράγοντες που προκαλούν καρδιαγγειακές επιπλοκές, όπως η παχυσαρκία1.

Δυσλιπιδαιμία και Καρδιαγγειακή νόσος
Η ΧΝΑ-ΤΣ συνδέεται με διαταραχές των λιπιδίων και συγκεκριμένα με υπερτριγλυκεριδαιμία, φυσιολογική ή αυξημένη LDL χοληστερόλη, ελαττωμένη HDL χοληστερόλη και αυξημένη VLDL χοληστερόλη. Επιπρόσθετα, χαμηλά επίπεδα απολιποπρωτείνης Α1 και αυξημένα επίπεδα απολιποπρωτείνης Β και CIII έχουν επισημανθεί. Τα καρδιαγγειακά νοσήματα, απόρροια της αθηρωματικής νόσου, παραμένουν το κύριο αίτιο θανάτου των ασθενών με ΧΝΑ-ΤΣ. Σε έναν υποψήφιο λήπτη νεφρικού μοσχεύματος η δισλιπιδαιμία αντιμετωπίζεται με άσκηση, δίαιτα και χρήση αντιλιπιδαιμικής αγωγής 8,9.

Θρέψη κατά την άμεση μετεγχειρική περίοδο

Πρωτεϊνικός καταβολισμός
Στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο, 4 έως 6 εβδομάδες μετά την επέμβαση, το stress του χειρουργείου -σε συνδυασμό με τη χρήση μεγάλων δόσεων κορτικοστεροειδών- μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρό πρωτεϊνικό καταβολισμό, ιδιαίτερα σε ασθενείς με προϋπάρχουσα κακοθρεψία. Το γεγονός αυτό δεν εντυπωσιάζει, αν σκεφτούμε ότι μια από τις βασικές μεταβολικές επιδράσεις των γλυκοκορτικοειδών είναι η αύξηση της ηπατικής γλυκονεογένεσης, που συνδέεται με τη σειρά της με αυξημένο καταβολισμό αμινοξέων και πρωτεϊνών10. Ο πρωτεϊνικός καταβολισμός επιτείνεται με την ευρεία χρήση υψηλών δόσεων μεθυλπρεδνιζολόνης σε επεισόδια οξείας απόρριψης. Όπως ήδη έχει αναφερθεί, μεγάλο ποσοστό ασθενών με ΧΝΑ εμφανίζουν σημεία προϋπάρχουσας κακοθρεψίας, ιδιαίτερα αν είναι διαβητικοί. Ο συνδυασμός αυτού του πρωτεϊνικού ελλείμματος με τον αυξημένο πρωτεϊνικό καταβολισμό της μετεγχειρητικής περιόδου μπορούν να οδηγήσουν σε αργή επούλωση του τραύματος και σε προδιάθεση για λοιμώξεις11. Οι παραπάνω επιπλοκές μεγεθύνονται σε ασθενείς με καθυστερημένη λειτουργία του νεφρικού μοσχεύματος και σε αυτούς που χρειάζονται θεραπεία υποκατάστασης για κάποιο διάστημα μετά τη μεταμόσχευση 1,2,6.

Υγρά και Ηλεκτρολύτες

Πρωτεϊνικός καταβολισμός
Κατά τη διάρκεια της άμεσης μετεγχειρητικής περιόδου, οι ανάγκες σε υγρά και ηλεκτρολύτες εξαρτώνται από τη νεφρική λειτουργία, την ενυδατική κατάσταση και το είδος της φαρμακευτικής αγωγής του ασθενούς. Δεν υπάρχουν σαφείς οδηγίες και συστάσεις, αφού η όλη κατάσταση του ασθενούς μεταβάλλεται καθημερινώς 2,12.

Απάντηση με παράθεση

Θρεπτικές ανάγκες
Στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο, οι πρωτεινικές ανάγκες είναι 1,3-1,5 gr/kgr ΒΣ ημερησίως. Διάφοροι ερευνητές έχουν δείξει, ότι είναι δυνατόν να αποφύγουμε το αρνητικό πρωτεϊνικό ισοζύγιο με ισοθερμιδική αύξηση στη διαιτητική πρωτεΐνη. Έχει αποδειχθεί, ότι ασθενείς που λαμβάνουν λιγότερο από 1 gr διαιτητικής πρωτεΐνης/kgr ΒΣ ημερησίως βρίσκονται σε αρνητικό ισοζύγιο. Aντίθετα με τις προβλέψεις, η παραπάνω διαιτητική προσέγγιση δε φαίνεται να επηρεάζει δυσμενώς την κλινική πορεία ασθενών με καθυστερημένη λειτουργία νεφρικού μοσχεύματος 1,13. Ο υψηλός δείκτης πρόσληψης λευκώματος δεν επιτείνει τον πρωτεϊνικό καταβολισμό ούτε το ρυθμό εμφάνισης της ουρίας και έτσι δεν αυξάνονται οι πιθανότητες για ένταξη του ασθενούς σε θεραπεία υποκατάστασης14. Είναι μάλιστα πιθανόν η υψηλή πρόσληψη λευκώματος -τις πρώτες εβδομάδες μετά τη μεταμόσχευση- να περιορίζει την απώλεια μυϊκής μάζας λόγω της χρήσης κορτικοστεροειδών. Παράλληλα, έχει αναφερθεί ότι ασθενείς με δίαιτα υψηλή σε λεύκωμα και χαμηλή σε υδατάνθρακες έχουν ήπιες διαταραχές τύπου Cushing σε σχέση με αυτούς που λάμβαναν δίαιτα χαμηλή σε λεύκωμα15.

Για τον ασθενή, που δεν παρουσιάζει ιδιαίτερες επιπλοκές, οι θερμιδικές ανάγκες είναι 30-35 kcal/kgr ημερησίως16. Αυξάνονται όμως σε περίπτωση πυρετού, λοίμωξης, χειρουργικού ή τραυματικού stress. Ιδιαίτερα σε καταστάσεις stress, η θερμιδική υποστήριξη του ασθενούς μπορεί να υπολογισθεί χρησιμοποιώντας τον τύπο Harris-Benedict, που καθορίζει τις ενεργειακές ανάγκες, με παράγοντα stress 1,5 1,2,3.

Ο περιορισμός της σάκχαρης και των υδατανθράκων σε συνδυασμό με τη δίαιτα αυξημένης πρωτεΐνης μπορεί να περιορίσει τις κοσμητικές παρενέργειες των κορτικοστεροειδών τις πρώτες 3-4 εβδομάδες. Παράλληλα, είναι δυνατό να εμποδίσει την ανάπτυξη τοπικού λίπους, ενώ φαίνεται ότι δε συνδέεται με την εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη από τη χρήση των κορτικοστεροειδών17. Το όριο, στο οποίο ο περιορισμός αυτός έχει μόνο ευεργετικά αποτελέσματα, είναι 1gr/kgr. Κάτω από το όριο αυτό οι θερμιδικές ανάγκες των ασθενών καλύπτονται με λίπος, οπότε καταργείται το όποιο πλεονέκτημα περιορισμού των υδατανθράκων 1,2,18.

Η θεραπεία της υπερλιπιδαιμίας είναι ένα σημαντικό θέμα για την απώτερη μεταμοσχευτική περίοδο. Τις πρώτες εβδομάδες μετά το χειρουργείο, η αντιλιπιδαιμική αγωγή δε φαίνεται να επηρεάζει την κλινική πορεία των ασθενών. Ωστόσο, είναι φρόνιμο για τον ασθενή να προσέχει έγκαιρα το λιπιδαιμικό προφίλ για καλύτερο μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα 19,20.

Η ρύθμιση των υγρών στην άμεση μετεγχειρητική περίοδο είναι θέμα εξατομικευμένο και δυναμικό. Γενικά όμως, για έναν ευβολαιμικό ασθενή με φυσιολογική νεφρική λειτουργία, 2000ml ημερησίως είναι απαραίτητα. Ειδικότερα για έναν ολιγουρικό ασθενή, τα υγρά ρυθμίζονται ανάλογα με τα ούρα 24ώρου συνυπολογίζοντας και τις άδηλες απώλειες 1,2. Παραλλαγές της ενυδάτωσης παρατηρούνται ανάλογα με τον ασθενή. Η εμφάνιση υπέρτασης και υπερυδάτωσης αμέσως μετά τη μεταμόσχευση είναι συχνό εύρημα. Υπερτασικοί ασθενείς, που λαμβάνουν κυκλοσπορίνη, είναι αλατοευαίσθητοι και είναι αναγκαίος ο περιορισμός του άλατος σε 2gr ημερησίως. Νορμοτασικοί ασθενείς χωρίς οίδημα δεν είναι απαραίτητο να υποβάλλονται σε τέτοιους περιορισμούς 1,21. Παράλληλα, θεραπεία υπερκαλιαιμίας είναι αναγκαία συνήθως σε μεταμοσχευμένους με δυσλειτουργία του μοσχεύματος, σε χρήση κυκλοσπορίνης, tacrolimus και αναστολέων μετατρεπτικού ενζύμου. Η θεραπεία περιλαμβάνει αρχικά διαιτητικούς περιορισμούς ή και πιο επιθετικά μέτρα 22.

Υποφωσφαταιμία είναι συχνό εύρημα, το οποίο παρουσιάζεται -αμέσως μετά τη μεταμόσχευση- κυρίως ως αποτέλεσμα απέκκρισης φωσφώρου από τα ούρα, ανεξάρτητα ή και ως αποτέλεσμα δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Η φωσφατουρία αυτή μπορεί να προκληθεί και ως αποτέλεσμα κορτικοεξαρτώμενης γλυκονεογένεσης στο εγγύς νεφρικό σωληνάριο. Το έλλειμμα αυτό του φωσφόρου μπορεί να αναπληρωθεί με τροποποίηση της δίαιτας αλλά και με από του στόματος σκευάσματα 1,2,23. Παράλληλα, εμφανίζεται υπομαγνησιαιμία ως αποτέλεσμα μαγνησιουρίας απόρροια χρήσης κυκλοσπορίνης και tacrolimus. Το tacrolimus δρά στη νεφρικό σωληνάριο, ενώ η υπομαγνησιαιμία -λόγω κυκλοσπορίνης- οφείλεται στην νεφροτοξικότητα του φαρμάκου. Tις περισσότερες φορές διαιτητικές αναπροσαρμογές δεν διορθώνουν το έλλειμμα και είναι απαραίτητη η χρήση σκευασμάτων από του στόματος 24.

Θρεπτικές ανάγκες σε ασθενείς υψηλού κινδύνου
Στην τυπική μετεγχειρητική περίοδο, οι ασθενείς σιτίζονται κανονικά την 2η με 3η ημέρα. Ο χρόνος νοσηλείας συνήθως δεν ξεπερνά τις 7 ημέρες και ιδιαίτερη θρεπτική υποστήριξη συνήθως δεν είναι απαραίτητη. Παρεντερική σίτιση κρίνεται αναγκαία, αν ο ασθενής δεν έχει αρχίσει να σιτίζεται την 5η ημέρα για οποιοδήποτε λόγο (ειλεός, ναυτία, έμετοι). Στην απόφαση αυτή σαφώς λαμβάνονται υπόψη η γενικότερη κλινική κατάσταση και τα εργαστηριακά δεδομένα του ασθενούς 6. Ιδιαίτερη θερμιδική υποστήριξη χρειάζονται και οι ασθενείς, που είχαν κακή θρέψη πριν την μεταμόσχευση και γίνονται υπερκαταβολικοί μετά το χειρουργείο και τις υψηλές δόσεις στεροειδών. Η εντερική σίτιση προτιμάται σε αυτές τις περιπτώσεις από την παρεντερική, γιατί μειώνεται ο κίνδυνος λοιμώξεων από τοποθέτηση κεντρικών γραμμών αλλά και γιατί βοηθά στην παραγωγή ανοσοσφαιρινών, που εμποδίζουν την ανάπτυξη μικροβίων στον γαστρεντερικό σωλήνα. Επίσης, η διατήρηση φυσιολογικής εντερικής λειτουργίας μειώνει την πιθανότητα ηλεκτρολυτικών διαταραχών και βοηθά στη γρηγορότερη αποκατάσταση των ασθενών 25.

Μια δίαιτα με αμινοξέα, λίπος και υδατάνθρακες, που θα προσφέρει 1,5 gr πρωτείνης/kgr και συνολικής θερμιδικής αξίας 30-35 kcal/kgr, είναι απαραίτητη. Η κατάσταση περιπλέκεται ελάχιστα, όταν έχουμε επεισόδιο οξείας απόρριψης. Υψηλές δόσεις στεροειδών, που είναι αναγκαίες, αυξάνουν τον ρυθμό καταβολισμού των λευκωμάτων, αλλά ταυτόχρονα η άνοδος των τιμών κρεατινίνης και ουρίας θα μπορούσε να οδηγήσει κάποιους να σκεφθούν τον περιορισμό των λευκωμάτων στη δίαιτα. Κάτι τέτοιο όμως θα επιδείνωνε τον πρωτεϊνικό καταβολισμό με τις γνωστές συνέπειες για την κλινική πορεία των ασθενών. Συνεπώς το ελάχιστα θερμιδικό όριο είναι 33-35 kcal/kgr 2,3,26.

Θρέψη κατά την απώτερη μετεγχειρητική περίοδο

Ενώ η υψηλής πρωτεϊνικής αξίας δίαιτα κρίνεται απαραίτητη την άμεση μετεγχειρητική περίοδο και κατά τη διάρκεια επεισοδίων οξείας απόρριψης, η προτεινόμενη διαιτητική στρατηγική είναι λιγότερο ξεκάθαρη σε σταθεροποιημένους μεταμοσχευμένους ασθενείς, που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική αγωγή. Το σημείο τριβής είναι, από τη μια η προσπάθεια περιορισμού του ρυθμού του πρωτεϊνικού καταβολισμού και από την άλλη η διατήρηση φυσιολογικής νεφρικής λειτουργίας 1,4.

Παράλληλα, η επίπτωση της κακής θρέψης σε μεταμοσχευμένους ασθενείς και τα απώτερα αποτελέσματα της στην επιβίωση νεφρικού μοσχεύματος και ασθενούς δεν έχουν προσδιορισθεί ακριβώς και εκτενώς, γεγονός που έχει συμβεί σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση. Μια από τις λίγες μελέτες που εστιάζονται στο πρόβλημα είναι η Hemodialysis study (HEMO) και συσχετίζει τη νοσηρότητα και θνητότητα των ασθενών με την κακή θρέψη των μεταμοσχευμένων ασθενών χρησιμοποιώντας το δείκτη ICED (Index of Coexistent Diseases). Έτσι, η κακή θρέψη εμφανίζεται σε ποσοστό περίπου 20% των ασθενών, που έχουν λάβει νεφρικό μόσχευμα 1,2.

Ο καταβολισμός των λευκωμάτων υφίσταται, αν δεν αυξάνεται με το χρόνο σε αρρώστους που λαμβάνουν ακόμα και μικρές δόσεις στεροειδών (0,15-0,20 πρεδνιζόνης mg/kgr ημερησίως). Στην κλινική πράξη, αυτή μεταφράζεται με απώλεια μυϊκής μάζας ιδιαίτερα στα άκρα, αυτόματα κατάγματα, ατροφία επιδερμίδας και καθυστερημένη επούλωση τραυμάτων. Αναφέρεται, ότι σε μεταμοσχευμένους με φυσιολογική νεφρική λειτουργία που λαμβάνουν 1 gr πρωτείνης/kgr ημερησίως και 25-35 kcal/kgr, μισοί από τους διαβητικούς και το ένα τέταρτο από τους μη διαβητικούς έχουν μυϊκή μάζα λιγότερο από το 5% υγιών μαρτύρων. Κατά μέσο όρο, το βάρος αυξάνει μετά τη μεταμόσχευση αλλά κυριαρχεί ο λιπώδης ιστός. Παράλληλα, υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν, ότι η μυϊκή ατροφία και αδυναμία μπορούν να αναιρεθούν με την καθημερινή φυσική άσκηση σε συνδυασμό με 1 gr πρωτεΐνης/kgr ημερησίως 27,28.

Η πρόταση για περιορισμό των λευκωμάτων στηρίζεται στην βλάβη του σπειράματος από πλούσια σε πρωτεΐνες δίαιτα με μηχανισμούς ανάλογους αυτών που συμβαίνουν στην νεφρική ανεπάρκεια 29. Δεν υπάρχουν σύγχρονες μελέτες για την παρακολούθηση της νεφρικής λειτουργίας σε μεταμοσχευμένους ασθενείς με δίαιτα φτωχή σε λευκώματα. Μικρές μελέτες με λίγους ασθενείς και για μικρό χρονικό διάστημα έδειξαν, ότι δίαιτα με 0,55-0,6 πρωτεΐνης/kgr ημερησίως και 25 kcal/kgr είναι αρκετή, για να αποφευχθεί το αρνητικό πρωτεϊνικό ισοζύγιο. Από την άλλη, είναι δύσκολο να εφαρμοσθεί για μεγάλο χρονικό διάστημα από έναν ασθενή 1,2. Άλλα ευρήματα, από αυτές τις μελέτες, επιβεβαιώνουν το γεγονός, ότι η χαμηλή σε λεύκωμα δίαιτα συνδέεται με ελάττωση της λευκωματουρίας και μειωμένη δραστηριότητα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτενσίνης 1,2,30.

Γίνεται φανερό από τα παραπάνω, ότι περισσότερες μελέτες για τον μεταβολισμό των πρωτεϊνών σε μεταμοσχευμένους ασθενείς είναι απαραίτητες για πιο στέρεα και αδιαμφισβήτητα συμπεράσματα. Μέχρι τότε 1 gr πρωτείνης/kgr ημερησίως σε συνδυασμό με καθημερινή φυσική άσκηση κρίνονται αναγκαία. Ασθενείς με επιδεινούμενη νεφρική λειτουργία μπορούν να εφαρμόσουν δίαιτα φτωχή σε λεύκωμα (0,6 πρωτεΐνης/kgr ημερησίως) με 25 kcal/kgr ημερησίως, όταν η δόση πρεδνιζόνης δεν ξεπερνά τα 0,2 mg/kgr 15.

Παχυσαρκία
Αποτελεί βασικό πρόβλημα των μεταμοσχευμένων, αφού το 60% αυτών ένα χρόνο μετά τη μεταμόσχευση έχουν αυξήσει το βάρος τους πάνω από 10%, ενώ στο βάθος του χρόνου πάνω από τους μισούς είναι παχύσαρκοι 31. Η αυξημένη όρεξη, που παρατηρείται, συνδέεται με βελτίωση της υπερλεπτιναιμίας μετά τη μεταμόσχευση και την ανίχνευση ενός πεπτιδίου (neuropeptide Y). Η χρήση των στεροειδών και ένα αίσθημα απελευθέρωσης από τους περιορισμούς της αιμοκάθαρσης συμβάλλουν επίσης στην αύξηση του βάρους. Αν η παχυσαρκία εγκατασταθεί, τότε αυξάνονται οι πιθανότητες για ανάπτυξη υπέρτασης, υπερλιπιδαιμίας, διαβήτη και κατά συνέπεια πολλαπλασιάζονται οι πιθανότητες για καρδιαγγειακή νόσο.

Η εμφάνιση παχυσαρκίας συνδέεται με το γυναικείο φύλο. δεν φαίνεται όμως να σχετίζεται σημαντικά -σε στατιστικό επίπεδο- με τη δόση των στεροειδών, το είδος του μοσχεύματος, τον αριθμό των απορρίψεων, τον χρόνο της αιμοκάθαρσης πριν τη μεταμόσχευση, καθώς και με τη νεφρική λειτουργία αμέσως μετά τη μεταμόσχευση 32.

Ο θερμιδικός περιορισμός, η αλλαγή του τρόπου ζωής, η φυσική άσκηση και η ενημέρωση αποτελούν βασικά μέτρα αντιμετώπισης της παχυσαρκίας. Γιατροί, διαιτολόγοι, νοσηλευτές είναι επιτακτική ανάγκη να συνεργάζονται για την καθολική και καταλυτική αντιμετώπιση του προβλήματος της παχυσαρκίας σε μεταμοσχευμένους 33.

Υπερλιπιδαιμία
Με τα χρόνια ο αριθμός των χειρουργικών επιπλοκών και η εμφάνιση λοιμώξεων έχουν μειωθεί δραματικά. Παραμένει ωστόσο η αθηρωματική νόσος και οι καρδιαγγειακές επιπλοκές ως το κύριο αίτιο θανάτου σε μεταμοσχευμένους ασθενείς1. Πολλοί παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση αθηροσκλήρυνσης μετά τη μεταμόσχευση νεφρού: ιστορικό νεφρωσικού συνδρόμου με υπερλιπιδαιμία, υπέρταση συνεπεία νεφρικής νόσου, δισλιπιδαιμία ως αποτέλεσμα νεφρικής ανεπάρκειας τελικού σταδίου και τέλος μεταβολικές διαταραχές από τη χρήση ανοσοκατασταλτικής αγωγής μετά τη μεταμόσχευση (κορτικοστεροειδή, κυκλοσπορίνη, tacrolimus) 34. Η συχνότητα υπερλιπιδαιμίας μετά τη μεταμόσχευση είναι μεταξύ 16% και 60%. Το μεγάλο εύρος της συχνότητας αυτής οφείλεται κατά ένα μέρος στα διαφορετικά πρωτόκολλα θεραπείας, στην ιδιομορφία των κατά τόπους πληθυσμών, αλλά και σε ένα μεγάλο βαθμό είναι ανεξήγητο 1,2,35. Αντίθετα με τον αιμοκαθαιρόμενο πληθυσμό, όπου συχνά εμφανίζεται απομονωμένη υπέρτριγλυκεριδαιμια, οι μεταμοσχευμένοι ασθενείς εμφανίζουν πιο συχνά υπερχοληστεριναιμία με ή χωρίς υπέρτριγλυκεριδαιμια. Συγκεκριμένα, οι υψηλές τιμές τριγλυκεριδίων μετά τη μεταμόσχευση αποκαθίστανται και υπερχοληστεριναιμία εμφανίζεται. Η αύξηση αυτή στην τιμή της χοληστερόλης συνδέεται με αύξηση των τιμών της VLDL, LDL και μερικές φορές και της HDL χοληστερόλης από πολύ χαμηλά επίπεδα στα φυσιολογικά 36.

Μεγάλες μελέτες, που ασχολήθηκαν με την υπερλιπιδαιμία σε μεταμοσχευμένους ασθενείς, έδειξαν ότι η υπερτριγλυκεριδαιμία έπεσε 5 χρόνια μετά τη μεταμόσχευση του νεφρού από 36% σε 27% με 30%, ενώ η χοληστερόλη ανέβηκε από 8% πριν, σε περίπου 30% μετά τη μεταμόσχευση νεφρού. Στις ίδιες μελέτες, δε φαίνεται η σύνθεση του ανοσοκατασταλτικού σχήματος να έχει σημαίνοντα ρόλο στο βαθμό της υπέρλιπιδαιμίας. Αντίθετα, η υπερχοληστεριναιμία συσχετίζεται με την ηλικία, την ύπαρξη σακχαρώδους διαβήτη και προϋπάρχουσας υπερχοληστεριναιμίας, την δόση πρεδνιζολόνης, την τιμή της κρεατινίνης, την ύπαρξη λευκωματουρίας, υποθυρεοειδισμού και παχυσαρκίας 1,2,3,6.

Όπως προκύπτει από τα παραπάνω, ο πιο σημαντικός παράγοντας, ο οποίος συμβάλλει στις αυξημένες τιμές χοληστερόλης, είναι τα ανοσοκατασταλτικά φάρμακα και ιδιαίτερα η κορτιζόνη και η κυκλοσπορίνη. Πειράματα σε ποντίκια έδειξαν ότι η χορήγηση γλυκοκορτικοειδών αυξάνει την ηπατική σύνθεση χοληστερόλης (VLDL και LDL) και προκαλεί υπερινσουλιναιμία ως αποτέλεσμα της περιφερικής αντίστασης στην ινσουλίνη. Λαμβάνοντας λοιπόν υπόψη τις συγκεκριμένες αλλά και άλλες μελέτες, το αίτιο της υπερλιπιδαιμίας -μετά τη χορήγηση κορτικοστεροειδών - είναι η περιφερική αντίσταση στην ινσουλίνη ως αποτέλεσμα μειωμένης σύνθεσης της λιποπρωτεινικής λιπάσης μαζί με αυξημένη σύνθεση λιποπρωτεινών από το ήπαρ.

Ενώ οι μεταβολικές επιδράσεις της κορτιζόνης φαίνονται μάλλον ξεκάθαρες, δεν συμβαίνει το ίδιο με την κυκλοσπορίνη. Πολλοί είναι οι προτεινόμενοι μηχανισμοί που θεωρούνται υπεύθυνοι για την υπερχοληστεριναιμία από την χρήση κυκλοσπορίνης. Επίδραση της κυκλοσπορίνης στον μηχανισμό παλλίνδρομης αλληλορύθμισης της LDL χοληστερόλης, ελάττωση στη σύνθεση χολικών αλάτων από τη χοληστερόλη, ελαττωμένη δραστηριότητα ηπατικής και λιποπρωτεινικής λιπάσης είναι κάποιοι από αυτούς 37.

Το tacrolimus (FK 506), αναστολέας της καλσινευρίνης, χρησιμοποιείται εναλλακτικά της κυκλοσπορίνης. Το μεγαλύτερο μέρος των κλινικών μελετών περιγράφει λιγότερη αύξηση βάρους και μικρότερου βαθμού υπερχοληστεριναιμία υπερτριγλυκεριδαιμία από τη χρήση του 38. Το sirolimus (rapamycin), παρά τα πλεονεκτήματα του ως ανοσοκατασταλτικού, προκαλεί αναγνωρίσιμη αύξηση των τριγλυκεριδίων και σε μικρότερο βαθμό της χοληστερόλης, ιδιαίτερα τον πρώτο χρόνο της μεταμόσχευσης 1.

Λίγες μελέτες έχουν ασχοληθεί με την αποτελεσματικότητα της αντιλιπιδαιμικής δίαιτας τους πρώτους μήνες της μεταμόσχευσης και καμία με τα απώτερα οφέλη μιας τέτοιας δίαιτας. Μία από αυτές της American Heart Association (AHA), μελέτησε 17 σταθεροποιημένους μεταμοσχευμένους ασθενείς για μια περίοδο 8 εβδομάδων με συγκεκριμένη δίαιτα (one-step). Αν και παρατηρήθηκε ελάττωση του βάρους με την εφαρμογή της, οι τιμές της χοληστερόλης παρουσίασαν μικρή μείωση, χωρίς ελάττωση της LDL. Παράλληλα, διαπιστώθηκε ότι με τον καιρό οι ασθενείς δεν τηρούν τη δίαιτα, ενώ ακόμα και οι μεταβολικές διαταραχές -που παρατηρούνται στον οργανισμό λόγω της μεταμόσχευσης- καθιστούν από μόνα τους τα διαιτητικά μέτρα ανεπαρκή στο βάθος του χρόνου. Επειδή η παχυσαρκία είναι βασικό αίτιο της υπερλιπιδαιμίας και επειδή η μεγαλύτερη αύξηση βάρους σε αυτόν τον πληθυσμό συντελείται το πρώτο εξάμηνο, είναι σημαντικό οι υποψήφιοι λήπτες να ενημερώνονται για τις μεταβολικές αλλαγές του οργανισμού τους μετά τη μεταμόσχευση. Θεωρείται ότι η one-step δίαιτα της AHA αντιμετωπίζει ορθολογιστικά την υπερλιπιδαιμία των μεταμοσχευμένων. Συγκεκριμένα, προτείνεται δίαιτα με λιγότερο από 300mg χοληστερόλης ημερησίως (επιθυμητός στόχος λιγότερο από 250mg), 30% των ημερησίων θερμίδων σε λίπος, 50% υδατάνθρακες και 20% λευκώματα, η οποία θα ήταν ωφέλιμο να συνδυάζεται με καθημερινή άσκηση. Ανεξάρτητα όμως από τις διαιτητικές προσαρμογές, η χρήση αντιλιπιδαιμικών φαρμάκων τις περισσότερες φορές είναι αναγκαία και απαραίτητη από πολύ νωρίς 2,20.

 Υπέρταση

Η υπέρταση, αποτελώντας βασικό παράγοντα κινδύνου για την καρδιαγγειακή νόσο και την απώλεια νεφρικού μοσχεύματος, συναντάται στο 50% των μεταμοσχευμένων ασθενών. Τα αίτια εμφάνισης της είναι πολυπαραγοντικά, με την κυκλοσπορίνη να κατέχει τον πρωτεύοντα ρόλο. Η νατριοευαισθησία αποτελεί ξεχωριστό χαρακτηριστικό της υπέρτασης από την κυκλοσπορίνη. Από την άλλη, ο περιορισμός του άλατος σε μεταμοσχευμένους ασθενείς δεν έχει αποδειχθεί ότι επιφέρει ευεργετικά αποτελέσματα. Υπάρχει και το δεδομένο των πειραμάτων σε ζώα, που αποκαλύπτουν ότι ο περιορισμός του άλατος αυξάνει την νεφροτοξικότητα από τη χρήση κυκλοσπορίνης και tacrolimus. Προκύπτει επομένως ότι οδηγία για περιορισμό του άλατος θα πρέπει να παρέχεται εξατομικευμένα για κάθε ασθενή. Οι αναστολείς διαύλων Ca έχουν αυξημένη αποτελεσματικότητα σε νατριοευαίσθητους μεταμοσχευμένους ασθενείς 39.

Σακχαρώδης διαβήτης
Τα τελευταία χρόνια ολοένα και μεγαλύτερο είναι το ποσοστό των διαβητικών ασθενών (τύπου Ι και ΙΙ), που έχουν νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου. Η θρέψη των ασθενών αυτών την μεταμοσχευτική περίοδο επηρεάζεται άμεσα από τον σακχαρώση διαβήτη, αλλά και η αντιμετώπιση του ίδιου του διαβήτη καθορίζεται από την αντίσταση στην ινσουλίνη που προκαλεί η χρήση των στεροειδών. Παράλληλα, ο διαβήτης συνδέεται με την εμφάνιση αθηρωματικής νόσου αλλά και δια φόρων μορφών καρκίνου (πεπτικού, προστάτη, μαστού) 18,40.

Επιπρόσθετα, ένας μεγάλος αριθμός ασθενών αναπτύσσει σακχαρώδη διαβήτη -μετά τη μεταμόσχευση- ως αποτέλεσμα της χρήσης στεροειδών και αναστολέων της καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη, tacrolimus)2. Παράλληλα έχουν ενοχοποιηθεί η ηλικία, τα HLA αντιγόνα (Α30, Βw42). Μελέτες έχουν δείξει ότι μεταμοσχευμένοι ασθενείς με φυσιολογική αντοχή στη γλυκόζη εμφανίζουν αντίσταση στην ινσουλίνη. Ο κλινικός διαβήτης μετά τη μεταμόσχευση εμφανίζεται, όταν η παραγωγή της ινσουλίνης είναι ανεπαρκής σε σχέση με το βαθμό της αντίστασης στην ινσουλίνη. Υπάρχουν μελέτες που φανερώνουν ότι το tacrolimus ευθύνεται σε μεγαλύτερο βαθμό για την ανάπτυξη διαβήτη μετά τη μεταμόσχευση σε σχέση με την κυκλοσπορίνη. Η επίδραση αυτή του tacrolimus είναι δοσοεξαρτώμενη και σε βάθος χρόνου η ελάττωση της δόσης του μειώνει το ποσοστό εμφάνισης διαβήτη στα ίδια περίπου επίπεδα με αυτά των ασθενών που λαμβάνουν κυκλοσπορίνη 8,10.

Σε επαναλαμβανόμενες ανασκοπήσεις, ο επιπολασμός του σακχαρώδους διαβήτη σε ασθενείς μετά τη μεταμόσχευση είναι περίπου 16%, οι μισοί από τους οποίους έγιναν διαβητικοί τις πρώτες 3 εβδομάδες μετά τη χρήση των στεροειδών 41. Διαβητικοί και μη μετά τη μεταμόσχευση δε διαφέρουν στο βάρος, στη νεφρική λειτουργία, στο οικογενειακό ιστορικό. Μισοί από αυτούς δεν λαμβάνουν θεραπευτική αγωγή. Με το χρόνο και τη σταδιακή μείωση της δόσης της κορτιζόνης ο διαβήτης υποστρέφεται σε σημείο, που σε ένα χρόνο περίπου το ένα τρίτο των αρχικών ασθενών παραμένουν διαβητικοί. Παρόλα αυτά η διετής επιβίωση μεταμοσχευμένων ασθενών μειώνεται σημαντικά εξαιτίας του διαβήτη (67% ένατι 83% των μη διαβητικών). Κύρια αιτία είναι η πιο συχνή εμφάνιση λοιμώξεων σε διαβητικούς μεταμοσχευμένους ασθενείς 8,10,15,17,18.

Yπολευκωματιναιμία

Η ύπαρξη υπολευκωματιναιμίας συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο CMV λοίμωξης, απώλεια νεφρικού μοσχεύματος και χαμηλό ποσοστό επιβίωσης του νεφρικού μοσχεύματος. Η κακή θρέψη, όπως μεταφράζεται με τιμή αλβουμίνης χαμηλότερη από 2,8mg/dl, σε λήπτες νεφρικού μοσχεύματος αυξάνει τον κίνδυνο λοιμώξεων 10 φορές. Mελέτες επιβεβαιώνουν ότι από μόνη της η υπολευκωματιναιμία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα θνητότητας μετά τη νεφρική μεταμόσχευση. Από την άλλη, αναφέρεται ότι τον πρώτο χρόνο της μεταμόσχευσης με τη σωστή δίαιτα και χωρίς άλλες επιπλοκές η τυχόν υπολευκωματιναιμία, που έχει προκληθεί από το χειρουργικό stress και την ευρεία χρήση στεροειδών, αποκαθίσταται 5,6,42.

Οστική νόσος
Η μεταβολική οστική νόσος, που περιλαμβάνει την οστεονέκρωση και οστεοπενία, αποτελεί βασικό αίτιο νοσηρότητας και θνητότητας μετά τη νεφρική μεταμόσχευση. Η επίπτωση της οστεονέκρωσης μετά τη μεταμόσχευση έχει αναφερθεί ότι είναι 5% έως 30%. Το εύρος αυτό οφείλεται στον τρόπο επιλογής των περιστατικών, σε διαφορές ανά περιοχή του μεταμοσχευμένου πληθυσμού, στην ποικιλία και στον τρόπο χρήσης της ανοσοκατασταλτικής αγωγής ανά κέντρο. Παράλληλα, πρόσφατες παρατηρήσεις προτείνουν ότι σε ορισμένα άτομα υπάρχει γενετική προδιάθεση για αυξημένη απώλεια οστικής μάζας μετά τη μεταμόσχευση, βασισμένη σε πολυμορφισμό των υποδοχέων της βιταμίνης D. Φαίνεται ότι όλοι οι μεταμοσχευμένοι -ανεξάρτητα από τον γενετικό τους χάρτη- χάνουν στον ίδιο βαθμό την οστική τους πυκνότητα τους πρώτους τρεις μήνες μετά τη μεταμόσχευση. Αυτοί με το 'ευνοϊκό' γονιδίωμα υποδοχέων της βιταμίνης D αρκούντως ανακτούν την οστική τους πυκνότητα τον πρώτο χρόνο. Είναι πιθανόν στο μέλλον περισσότερη έρευνα στο υπό εξέταση πεδίο να οδηγήσει σε προμεταμοσχευτικό έλεγχο για αναγνώριση του τύπου των υποδοχέων της βιταμίνης D σε κάθε ασθενή έτσι, ώστε να παρακολουθούνται στενότερα οι ασθενείς με γενετικό έλλειμμα 43,44.

Η οστεοπώρωση έχει συνδεθεί άρρηκτα με τη μακρόχρονη χρήση των κορτικοστεροειδών και είναι αποτέλεσμα ελαττωμένης εντερικής απορρόφησης ασβεστίου, αυξημένης απέκκρισης ασβεστίου από τα ούρα, ελαττωμένης παραγωγής σκελετικών αυξητικών παραγόντων καθώς και μειωμένης οστικής παραγωγής από τους οστεοβλάστες43. Κορτικοστεροειδή και αναστολείς της καλσινευρίνης (κυκλοσπορίνη και tacrolimus) επίσης αυξάνουν την οστική απορρόφηση και ελαττώνουν τη γενετήσια έκκριση ορμονών. Και σε αυτήν τη βλάβη τα αίτια φαίνεται να εντοπίζονται σε κυτταρικό επίπεδο. Η αναστολή της οστικής παραγωγής -λόγω της χρήσης των κορτικοστεροειδών- οφείλεται σε απευθείας διαταραχή κυτταρικών λειτουργιών, όπως η κυτταρική ανάπτυξη, η κυτταρική διαφοροποίηση και πολλαπλασιασμός καθώς και η σύνθεση κολλαγόνου τύπου Ι. Η επίδραση των στεροειδών στα οστά αναφέρεται ότι δεν είναι δοσοεξαρτώμενη. εμφανίζεται από την πρώτη στιγμή της χρήσης τους και αναστρέφεται κατά ένα μέρος από τη χρήση παραγώγων της βιταμίνης D 4,8.

Πολλοί ασθενείς πριν την μεταμόσχευση έχουν δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό με συνοδό αναγνωρίσιμη οστεοπενία. Η αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας μετά τη μεταμόσχευση οδηγεί σε διόρθωση της έκκρισης φωσφώρου και επαναλειτουργία του μεταβολισμού της βιταμίνης D (παραγωγή καλσιτριόλης). Αυτές οι αλλαγές, σε συνδυασμό με τη χρήση των κορτικοστεροειδών, αυξάνουν τα επίπεδα του ασβεστίου και θα μπορούσε κανείς να υποθέσει ότι θα προέκυπτε καταστολή της δράσης των παραθυρεοειδών αδένων. Κάτι τέτοιο όμως δεν συμβαίνει. είτε λόγω του μεγέθους των αδένων αυτών εξαιτίας του χρόνιου ερεθισμού τους είτε λόγω της ύπαρξης αδενώματος. Άλλοι ερευνητές υπερθεματίζουν τη δράση της κορτιζόνης και σε αυτό το επίπεδο. Οι συνέπειες του μεταμοσχευτικού υπερπαραθυρεοειδισμού είναι η υπεραβεστιαιμία, η υποφωσφαταιμία, η υπερφωσφατουρία, με οστική απορρόφηση και οστεοπενία. Έχει πρόσφατα αναφερθεί ότι ο βαθμός απώλειας της οστικής πυκνότητας τους πρώτους τρείς μήνες συνδέεται άμεσα με τα επίπεδα της παραθορμόνης προεγχειρητικά 10,15.

Μαγνήσιο
Σε περίπου 25% των ληπτών νεφρικού μοσχεύματος, που λαμβάνουν κυκλοσπορίνη, αναπτύσσεται υπομαγνησιαιμία (<1,5mg/dl). Το tacrolimus και το sirolimus, αν και λιγότερο νεφροτοξικό, συμβάλλουν στην απώλεια μαγνησίου. Αντίστοιχο ρόλο κατέχουν και τα διουρητικά. Συνέπεια της υπομαγνησιαιμίας είναι η μυική αδυναμία, η υποκαλιαιμία, η υπασβεστιαιμία, και η υπερλιπιδαιμία (αυξημένη LDL). Τα επίπεδα του μαγνησίου πρέπει να παρακολουθούνται μετά τη μεταμόσχευση και σε περίπτωση έλλειψής του θα ήταν καλό να χορηγούνται συμπληρώματα 8,9,24.

Σίδηρος
Τα αποθέματα σιδήρου ποικίλλουν σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια και είναι συνήθως ελαττωμένα σε ασθενείς υπό αιμοκάθαρση λόγω της απώλειας αίματος. Η απορρόφηση σιδήρου είναι φυσιολογική στους λήπτες νεφρικού μοσχεύματος, αλλά η γρήγορη αύξηση της μάζας των ερυθρών αιμοσφαιρίων μετά την αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας μπορεί να ξεπεράσει τα αποθέματα σιδήρου. Η ευρεία διάδοση της χρήσης ερυθροποιητίνης στον αιμοκαθαιρόμενο πληθυσμό τα τελευταία χρόνια έχει περιορίσει αισθητά το παραπάνω φαινόμενο. Οι τακτικές εξετάσεις μετά τη μεταμόσχευση κρίνονται απαραίτητες, για να αποφασισθεί η χορήγηση σιδήρου από το στόμα 1.

Βιταμίνες
Παραδοσιακά χορηγούνται από το στόμα υδατοδιαλυτές βιταμίνες σε μεταμοσχευμένους, αν και δεν παρατηρούνται σε αυτούς οι απώλειες που παρατηρούνται στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Τα επίπεδα της βιταμίνης Α είναι αυξημένα σε λήπτες νεφρικού μοσχεύματος εξαιτίας της σύνδεσής της με την πρωτεΐνη, που συνδέει τη ρετινόλη, η οποία με τη σειρά της είναι επίσης αυξημένη. Επομένως, συμπληρώματα βιταμίνης Α είναι καλό να μη χορηγούνται. Τα επίπεδα της βιταμίνης C είναι επίσης φυσιολογικά.

Στο μέλλον η χορήγηση βιταμινών σε μεταμοσχευμένους θα συνδέεται με την ισχυρή ένδειξη ότι, όπως στην αιμοκάθαρση, έτσι και στην μεταμόσχευση οι ασθενείς έχουν υψηλά επίπεδα ομοκυστείνης. Η ομοκυστείνη, που αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα καρδιαγγειακού κινδύνου, δημιουργείται από το αμινοξύ μεθειονίνη. Περίπου το μισό ποσό ομοκυστείνης, που παράγεται στον οργανισμό από μια φυσιολογική δίαιτα, μετατρέπεται σε μεθειονίνη μέσω μιας μεταβολικής οδού, όπου το φυλλικό οξύ και η βιταμίνη Β12 είναι απαραίτητα. Ένα έλλειμμα στις βιταμίνες αυτές ή η επηρεασμένη νεφρική λειτουργία μπορούν να οδηγήσουν σε ανεβασμένα επίπεδα ομοκυστείνης. Επίσης, ασθενείς, που λαμβάνουν κυκλοσπορίνη, διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο από αυτούς που λαμβάνουν αζαθειοπρίνη. Χορήγηση φυλλικού οξέος 5mg/24ώρο, Β6 50mg/24ώρο και Β12 0,4mg/24ώρο μπορούν να μειώσουν τα επίπεδα ομοκυστείνης. Ωστόσο, δεν υπάρχουν στην παρούσα φάση αποδείξεις ελάττωσης του καρδιαγγειακού κινδύνου από τη χορήγηση των παραπάνω βιταμινών 1,4.

Συστάσεις για τη θρέψη σε μεταμοσχευμένους ασθενείς

Λευκώματα και θερμίδες

Βιταμίνες
Οι ανάγκες σε λευκώματα στους μεταμοσχευμένους δεν είναι πλήρως ορισμένα, αφού η απώλεια μυϊκής μάζας παρατηρείται ακόμα και σε πολύ μικρές δόσεις κορτικοστεροειδών. Καθημερινή λήψη λευκώματος 0,55 με 1 gr /kgr σε σταθεροποιημένους ασθενείς είναι αυτή που προτείνεται, σε συνδυασμό με καθημερινή άσκηση.

Σταθεροποιημένοι ασθενείς, που χρειάζονται ελάττωση βάρους, έχουν ανάγκη καθημερινά από 25 kcal/kgr ημερησίως. Αλλαγή του τρόπου ζωής και συχνή παρακολούθηση από ειδικούς κρίνονται απαραίτητα 1,4,6.

Λίπος

Λίπος

Βιταμίνες
Λαμβάνοντας υπόψη την εμφάνιση υπερχοληστεριναιμίας, την αύξηση βάρους και την σχέση των παραπάνω με την απώλεια του νεφρικού μοσχεύματος, η δίαιτα φτωχή σε λίπος είναι η κατάλληλη για ασθενείς μετά τη μεταμόσχευση. Οι προτάσεις του Αμερικανικού προγράμματος για την αντιμετώπιση της χοληστερόλης (National Cholesterol Education Program, NCEP) μιλούν για καθημερινό προσλαμβανόμενο λίπος μέχρι 30% των ολικών θερμίδων (60 gr ημερησίως), όπου τα κεκορεσμένα λιπαρά οξέα θα αποτελούν το 7-10% (20 gr ημερησίως) και τα πολυακόρεστα μέχρι το 10% των καθημερινών θερμίδων. Η καθημερινά προσλαμβανόμενη χοληστερόλη δεν θα ξεπερνά τα 300mg, ενώ το όριο αυτό θα πέφτει στο 200mg ημερησίως σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Ο ιδανικός ολικός αριθμός των προσλαμβανόμενων θερμίδων είναι συνάρτηση των ιδιαίτερων αναγκών κάθε ασθενούς, και εξατομικεύεται ανάλογα με την διατήρηση του ιδανικού βάρους 1,6,9.

Ω3 λιπαρά οξέα

Βιταμίνες
Εμπεριστατωμένες μελέτες απαιτούνται για τη διερεύνηση του ρόλου τους σε μεταμοσχευμένους ασθενείς. Φαίνεται όμως ότι 3-6gr ημερησίως επιδρούν θετικά στον ρυθμό σπειραματικής διήθησης, στον νεφρικό δραστικό όγκο αίματος και στην αρτηριακή πίεση ασθενών που λαμβάνουν κυκλοσπορίνη. Το ευεργετικό τους αποτέλεσμα συνίσταται στο ότι περιορίζουν την παραγωγή στον οργανισμό παραγώγων, που συμβάλλουν στην αγγειοσύσπαση, στη χρόνια φλεγμονή, στη ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων και την χημειοταξία. Προκαλείται επίσης ελάττωση των επιπέδων της θρομβοξάνης Α2 με άμεση συνέπεια την ελάττωση της πρωτεινουρίας και την μερική άρση της αγγειοσύσπασης από κυκλοσπορίνη. Αν και ο μηχανισμός δράσης δεν είναι σαφής, υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν την ευεργετική δράση των Ω3 λιπαρών οξέων στην αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας 9,19,20.

Αλάτι

Βιταμίνες
Δίαιτα με 2-3 gr άλατος ημερησίως προτείνεται σε ασθενείς με υπέρταση που λαμβάνουν κυκλοσπορίνη. Ο περιορισμός του άλατος σε υπερτασικούς, που δεν λαμβάνουν κυκλοσπορίνη, δεν φαίνεται να έχει ιδιαίτερα ευεργετικά αποτελέσματα. Σε νορμοτασικούς ασθενείς, χωρίς οιδήματα, ο περιορισμός του άλατος δεν είναι απαραίτητος 1,9.

Ασβέστιο, Φωσφώρος, Βιταμίνη D, Μαγνήσιο

Βιταμίνες
Στην απουσία υπερασβεστιαιμίας, η καθημερινή δίαιτα πρέπει να περιλαμβάνει 1000-1500 mg ασβεστίου καθημερινά. Αν υπάρχει υπασβεστιαιμία ή ενδείξεις δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού, πρέπει να χορηγούνται παράγωγα της βιταμίνης D.

Η υπερασβεστιαιμία αποτελεί συχνό εύρημα, αφού αφορά το ένα τρίτο των μεταμοσχευμένων του πρώτου χρόνου. Μετά τον πρώτο χρόνο 10% των ασθενών έχουν υπερασβεστιαιμία ως αποτέλεσμα δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού. Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται να χορηγούνται παράγωγα της βιταμίνης D.

H υποφωσφαταιμία, που είναι συνήθης αυτήν την περίοδο, αντιμετωπίζεται με δίαιτα αυξημένη σε φώσφορο ή με τα κατάλληλα σκευάσματα. Η διόρθωση των επιπέδων φωσφόρου κρίνεται απαραίτητη, γιατί με αυτόν τον τρόπο αυξάνεται το μυϊκό ΑΤΡ, βελτιώνεται η οξεοβασική ισορροπία του οργανισμού και αποφεύγονται σοβαρές επιπλοκές από χαμηλές τιμές φωσφόρου, όπως η μυοσκελετική αδυναμία, η αιμολυτική αναιμία, η αναπνευστική ανεπάρκεια και η διαταραγμένη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου.

Τα παράγωγα μαγνησίου πρέπει να χορηγούνται, όταν η υπομαγνησιαιμία εμμένει. Η διόρθωση των επιπέδων μαγνησίου δρα ευεργετικά στο λιπιδαιμικό προφίλ, αυξάνει την HDL χοληστερόλη, ενώ αναφέρεται και η ευνοϊκή επίδρασή του στη ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης 1,9,24,25.

Βιταμίνες
Σε ασθενείς, που για άλλους λόγους υφίστανται είτε δίαιτα περιορισμού λευκώματος (<60 gr) είτε περιορισμό θερμίδων (<1200 kcal/24ώρο), προτείνεται η χορήγηση βιταμινών. σε διαφορετική περίπτωση μια τέτοια οδηγία δεν είναι απαραίτητη. Ειδικά η βιταμίνη Ε μπορεί να έχει ευεργετικό αποτέλεσμα στη μείωση του οξειδωτικού stress, που συσχετίζεται με το αγγειακό σκέλος της χρόνιας απόρριψης. Ανάλογη ευνοϊκή επίδραση, χωρίς επίσης σαφείς αποδείξεις, έχει η χρήση φυλικού οξέος, πυριδοξίνης και βιταμίνης Β12 1,6.

Αλκοόλ
Η υπερβολική χρήση αλκοόλ αυξάνει την απορρόφηση και κατά συνέπεια την τοξικότητα της κυκλοσπορίνης. Παράλληλα, συνδέεται με αγγειακή νέκρωση. Η χρήση αλκοόλ πρέπει να αποφεύγεται σε ασθενείς με δυρίθμιστη υπέρταση και σε διαβητικούς ασθενείς με τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας 1.

Άσκηση
Η καθημερινή άσκηση κρίνεται αναγκαία σε ασθενείς μετά από τη νεφρική μεταμόσχευση, αφού -πέρα από τη φαρμακευτική αγωγή- μπορεί να αντιμετωπίσει καλύτερα τις παρενέργειες της ανοσοκατασταλτικής αγωγής, όπως ο αυξημένος πρωτεϊνικός καταβολισμός, η υπερλιπιδαιμία, η παχυσαρκία, η υπέρταση και η οστεοπόρωση. Ο γλυκαιμικός έλεγχος σε διαβητικούς μπορεί να επιτευχθεί με καθημερινό πρόγραμμα άσκησης. Περιορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι η άσκηση δεν είναι προτεραιότητα των ασθενών μετά τη μεταμόσχευση, ίσως και λόγω της προκαλούμενης μυοπάθειας από τη χρήση κορτιζόνης. Αν και συγκεκριμένο πρόγραμμα δεν έχει προταθεί, η πρόταση για τον γενικό πληθυσμό σχετικά με την αεροβική άσκηση -με απώτερο σκοπό την καρδιαγγειακή σταθερότητα και τη μυϊκή αντοχή- αφορά πλην ελαχίστων εξαιρέσεων και τους μεταμοσχευμένους ασθενείς. Το θέμα της άσκησης ωστόσο δεν είναι πλήρως ξεκαθαρισμένο, αφού υπάρχουν αναφορές που περιορίζουν το ευεργετικό της αποτέλεσμα στον έλεγχο του βάρους αλλά και σε μερικές περιπτώσεις έχουν το ακριβώς αντίθετο αποτέλεσμα, μιας και η άσκηση διεγείρει την όρεξη 9,45.

Εγκυμοσύνη
Οι έγκυες μεταμοσχευμένες ασθενείς χρειάζονται δίαιτα 0,8 gr λευκώματος ανά χιλιόγραμμο βάρους προ της εγκυμοσύνης ή του τρέχοντος βάρους μαζί με 10 gr ημερησίως. Οι καθημερινές θερμιδικές ανάγκες υπολογίζονται πολλαπλασιάζοντας τις βασικές θερμιδικές ανάγκες με έναν παράγοντα δραστηριότητας 1,2-1,4. Μετά το 20 τρίμηνο της εγκυμοσύνης 300 kcal ημερησίως πρέπει να προστίθενται ημερησίως. Οι υπόλοιπες διαιτητικές οδηγίες είναι ίδιες με τις υπόλοιπες εγκύους, με τη διαφορά ότι η παρακολούθηση οφείλει να είναι στενότερη στο θέμα του βάρους, του γλυκαιμικού ελέγχου και των συνεπειών του τυχόν υπάρχοντος δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού 1,46.

Βιβλιογραφία

1. Bertolas JA, Hunsicker LG. Nutritional requirements of renal transplant patients. Σε: Mitch WE, Klahr S, eds. Handbook of Nutrition and the Kidney, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998
2. Goldstein DJ. Assessment of nutritional status in renal diseases. Σε: Mitch WE, Klahr S, eds. Handbook of nutrition and the Kidney, 3rd ed. Philadephia: Lippincott-Raven, 1998
3. Tonstand S, Holdaas H, Gorbitz C, et al. Is dietary intervention effective in post-transplant hyperlipidemia? Nephrol Dial Transplant 1995;10:82-85
4. Whitter FC, Evans DH, Dutton S. Nutrition in renal transplantation. Am J Kidney Dis 1985;6:405-411
5. Guijarro C, Massy ZA, Weidecker MR, et al. Serum albumin and mortality after renal transplantation. Am J Kidney Dis 1996;27:117
6. Clinical practical quidelines for nutrition in chronic renal failure. Am J Kidney Dis 2000;35(6 suppl 2)
7. Modlin CS, Flechner SM, Goormastic M, et al. Should obese patients lose weight before receiving a kidney transplant? Transplantation 1997;64:599
8. Dimeny E, Fellstrom B. Metabolic abnormalities in renal transplant recipients: risk factors and predictors of chronic graft dysfunction. Nephrol Dial Transplant 1997;12:21
9. Eugenie CH van den HAM, Kooman JP, Van Hoof JP. Nutritional considerations in renal transplant patients. Blood Purif 2002;20:139-144
10. Kasiske BL, Vazquez M, Harmon WE, et al. Recommendations for outpatient surveillance of renal transplant recipients. J Am Soc Nephrol 2000;11(suppl 15):1-86
11. Salahudeen AK, Hostetter TH, Raatz SK, et al. Effects of dietary protein in patients with chronic renal transplant rejection. Kidney Int 1992;41:183-190
12. Bennett WM. Drug interactions and consequences of sodium restriction. Am J Clin Nutr 1997;65:678
13. Massy ZA, Guijarro C, Wiederkehr MR, etal. Chronic renal allograft rejection: immunologic and non-immunologic risk factors. Kidney Int 1996;49:518
14. Patel MG. The effect of dietary intervention on weight gains after renal transplantation. J Ren Nutr 1998;8:137
15. Edwards MS, Doster S. Renal transplant diet recommendations : results of a survey of renal dietitians in the United States. J Am Diet Assoc 1990;90:843-846
16. Khanna A, Hacker C, Wesson DE: Reduced renal mass and increased dietary protein independently increase renal levels of endothelin-1 messenger RNA. J Am Soc Nephrol 2002;13:498A
17. Markell MS, Armenti V, Danovitch G, etal. Hypelipidemia and glucose intorelance in the post renal transplant patient. J Am Soc Nephrol 1994;4(suppl 1):37
18. Miller DG, Levine SE, D'Ellia JA, et al. Nutriotional status of diabetic and non-diabetic patients after renal transplantation. Am J Clin Nutr 1986;44:66-69
19. Shen SY, Lukens CW, Alongi SU, etal. Patient profile and effect of dietary therapy on post-transplant hyperlipidemia. Kidney Int 1983;24:147-152
20. Moore RA, Callahan MF, Cody M, et al. The effect of the American Heart Association step one diet on hyperlipidemia following renal transplantation. Transplantation 1990;49:60-62
21. Curtis JJ, Luke RG, Jones P, et al. Hypertension in cyclosporine-treated renal transplant recipients in sodium dependent. Am J Med 1989;85:134-138
22. Kamel K, Ethier JH, Quaggin S, et al. Studies to determine the basis for hyperkalemia in recipients of a renal transplant who are treated with cyclosporine. J Am Soc Nephrol 1991;2:1279-1284
23. Suzuki Y, Ichikawa Y, Saito E, et al. Importance of increased urinary calcium exretion in the development of secondary hyperparathyroidism of patients under glycorticoid therapy. Metabolism 1983;32:151-156
24. Gupta BK, Glicklich D, Tellis VA. Magnesium repletion therapy improves lipid metabolism in hypomagnesemic renal transplant recipient: does fat intake matter? Transplant Proc 1997;29:3137
25. Brenner BM, Cohen RA, Milford EL. In renal transplantation, one size may not fit all. J Am Soc Nephrol 1992;3:162-169
26. Vela JP, Cristol JP, Maggi MF, etal. Oxidative stress in renal transplant recipients with chronic rejection : rationale for antioxidant supplementation. Transplant Proc 1999;31:1310
27. Gray JR, Kasiske BL. Patient and allograft survival in the late post-transplant period. Semin Nephrol 1992;12:343-352
28. Horber FF, Hoppeler H, Herren D, etal. Altered skeletal muscle ultrastructure in renal transplant patients on prednisone. Kidney Int 1986;30:411-416
29. Terasaki PI, Koyama H, Cecka JM, et al. The hyperfiltration hypothesis in human renal transplantation. Transplantation 1994;57:1450-1454
30. Rosenberg ME, Salahudeen AK, Hostetter TH. Dietary protein and the renin-angiotensin system in chronic renal allograft rejection. Kidney Int 1995;48:102-106
31. Johnson CP, Gallagher-Lepak S, Zhu Y-R, et al. Factors influencing weight gain after renal transplantation. Transplantation 1993;56:822-827
32. Pirsch JD, Armbrust MJ, Knechtle SJ, et al. Obesity as a risk factor following renal transplantation. Transplantation 1995;59:631-647
33. Teplan V, Poledne R, Schurk O, Ritz E, Vitko S. Hyperlipidemia and obesity after renal transplantation. Ann Transplant 2001;6:21-23
34. De Groen PC. Cyclosporine, low density lipoprotein, and cholesterol. Mayo Clin Proc 1988;63:1012-1021
35. Merion RM, Twork AM, Rosemberg L, et al. Obesity and renal transplantation. Surg Gynecol Obstet 1991;172:367-376
36. Short CD, Durrington PN. Hyperlipidemia and renal disease. Baillieres Clin Endocrinol Metab 1992;4:777-806
37. Hricik DE, Mayes JT, Schulak JA. Independent effects of cyclosporine and prednisone on posttransplant hypercholesterolemia. Am J Kidney Dis 1991;17:353-358
38. Pirch JD, Miller J, Deierhoi MH, et al. A comparison of tacrolimus and cyclosporine for immunosuppression after cadaveric renal transplantation. Transplantation 1997;63:977-983
39. Laskow DA, Curtis JJ. Posttransplant hypertension. Am J Hypertens 1990;3:721-725
40. Arnadottir M, Berg A. Treatment of hyperlipidemia in renal transplant recipients . Transplantation 1997;63:339
41. Friedman EA, Shyh TP, Beyer MN, et al. Posttransplant diabetes in kidney transplant recipients. Am J Nephrol 1986;5:196-202
42. Miskulin DC, Athienites NV, Yan G et al. Co- morbitiy assessment using Index of Coexistent Diseases in a multicenter clinical trial. Kidney Int 2001;60:1498-1510
43. Gonzales MT, Gonzales C, Grino JM, et al. Long term evolution of renal osteodystrophy after kidney transplantation : comparative study between intact PTH levels and bone biopsy. Transplant Proc 1990;22:1407-1411
44. Hodgson SF. Corticoid-induced osteoporosis. Endocrinol Metab Clin North Am 1990;19:95-111
45. Painter P. Exercise after renal transplantation. Adv Ren Replace Ther 1999;6:159
46. Brookhyser J, Wiggins K. Medical nutrition therapy in pregnancy and kidney disease. Adv Ren Replace Ther 1998;5:53

 https://www.athens-nephrology.gr

https://www.dwrea-zois.gr